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Hipótese Causal Segundo Perdriolle

Mal difundida, essa edição foi recuperada por Celso Luís Dias em 2002. Com uma errata feita por ele, esse livro tem sido desde então, comercializado pelo NEPE.

Ao longo de 2003 tentei, através de contato intermediado pelo colega francês Michel Daegencourt do GKTS, trazer para o Brasil o Sr. Perdriolle para um seminário de estudo de seu livro. Após um período de reflexão ele recusou. Foi então que me propus estudar com atenção esse trabalho tão complexo quanto interessante e por ocasião desse segundo congresso brasileiro de fisioterapia da escoliose, transmitir aquilo que conseguisse apreender com esse estudo.

DEFINIÇÃO

O texto original francês fala em "courbe gauche". Em sua errata Celso propõe que no lugar de "curva esquerda", que não faz sentido algum, substituamos por "curva estranha, bizarra", outro sentido para o mesmo termo, que nos aproxima do que o autor certamente quis dizer.
No entanto, na página 77 da versão em português, encontramos a explicação para o termo.

Examinando uma peça anatômica de uma coluna escoliótica, o autor diz que tentou colocar uma superfície plana tangencialmente à superfície lateral de duas vértebras consecutivas ao longo de toda coluna. Com exceção do bloco neutro superior dorsal, ele diz não ter sido possível encontrar duas vértebras pertencendo a um mesmo plano, quer seja no plano frontal, sagital ou intermediário. Assim, conclui:

"Não é uma curva plana. Essas constatações demonstram que a coluna escoliótica descreve uma curva que se desenvolve no espaço. É portanto uma curva gauche".

Ora, existe em matemática um termo adequado para essa imagem: curva reversa.

Segundo a Enciclopédia Larousse, reversa é a linha ou curva, que não está contida em um único plano no espaço, o que me parece definir com precisão a forma de uma coluna escoliótica que esse estudo propõe.

Graças a radiografias realizadas em incidências seletivas dos planos sagitais das vértebras e não do plano sagital do corpo, o autor evidenciou que:

As vértebras encontram-se em extensão umas em relação às outras de D3 até S1.
Isolando-se apenas esse componente podemos dizer que a coluna descreve uma curva única de concavidade posterior.
Essas constatações foram feitas tanto nas curvas principais quanto nas concomitantes ou secundárias.
Tal fenômeno, de acordo com o ângulo da curva, causa sucessivamente: dorso cavo, plano e cifótico.
Assim, quando aparece a cifo-escoliose ela é considerada paradoxal.
A relação entre ângulo da curva dorsal e forma do dorso é aproximadamente:
Menos de 50º – dorso cavo
Entre 50º e 80º – dorso plano
Maior que 80º – cifose paradoxal

Um raio X frontal de uma criança escoliótica demonstra que as vértebras não se encontram de frente, sofreram um deslocamento. Normalmente esse deslocamento é considerado uma rotação intervertebral no plano axial.

Como as vértebras realizam movimentos concomitantes nos três planos do espaço, cada um destes movimentos não pode ser avaliado em uma projeção plana de um volume de três dimensões.

As radiografias frontais não podem dar uma imagem respectiva de cada plano. Mas as radiografias denominadas seletivas podem isolar o movimento unidirecional e apreciá-lo.

Essas radiografias devem seguir alguns critérios:

Como mesmo duas vértebras sucessivas não estão em um mesmo plano, essas radiografias devem ser segmentares focando no máximo três corpos vertebrais.
Devem respeitar um eixo de acordo com a direção do movimento a ser pesquisado.
Os elementos das vértebras estudadas devem estar perpendiculares aos raios, a placa deve estar paralela ao plano frontal ou sagital da vértebra estudada.

Assim, em um raio X frontal pode-se ver, por exemplo, uma rotação lombar importante à esquerda e uma dorsal à direita. Se realizarmos um raio X com a placa paralela à superfície da gibosidade lombar e o raio perpendicular à placa eliminamos a imagem de rotação lombar e vemos a rotação limitar-se às vértebras dorsais. Se fizermos o mesmo com a gibosidade dorsal em geral veremos desaparecer as rotações intervertebrais das vértebras dorsais inferiores, e permanecer as rotações das vértebras dorsais superiores.

Isso é regra geral para as escolioses de curva principal dorsal. Essa rotação intervertebral superior que, segundo o autor, limita-se às vértebras T5, T6, T7, é por ele denominada rotação específica.

Rotação Específica

É visível em um raio X normal frontal, mas só pode ser avaliada com rigor em uma incidência seletiva centrada nas vértebras em questão.
Quando limita-se a duas vértebras não ultrapassa 10º.
Quando envolve três vértebras, pode variar de 5º a 45º por articulação, isto é, de 10º a 90º.
Ocorre em mais de 98% das formas dorsais.
Não existe nas escolioses de etiologia conhecida.
Existe desde o aparecimento da curva escoliótica.
Seu potencial evolutivo é fraco. Observou-se um aumento de 50% excepcionalmente. Dessa forma podemos ter uma idéia do potencial evolutivo da deformidade (de acordo com o número de vértebras envolvidas e o número de graus)
Nas escolioses dorsais limita-se à vértebra limite superior e sua sub ou supra-jacente.

Assim, essa rotação não é uma conseqüência. Poderia, então, ser a origem do desequilíbrio raquidiano, que induz a uma torção vertebral. Nessa região poderia situar-se a "moléstia escoliótica". O autor considera que a rotação específica significa a escoliose idiopática dorsal. Tais constatações podem orientar a pesquisa da etiologia da escoliose idiopática, mas de forma alguma defini-la.

A rotação específica deveria girar todo o segmento acima dela, tanto mais quanto maior sua amplitude. No entanto, sua ação acarreta um fenômeno de reequilíbrio. Cabeça e cintura escapular desempenham papel de "constante de reequilíbrio", para conservar suas orientações fisiológicas.

Normalmente se considera que o posicionamento dos olhos é determinante, mas o autor não concorda, visto que raramente a coluna cervical encontra-se desviada. Nesse caso, o segmento que desempenharia o papel de reequilibrador estaria abaixo da coluna cervical. E esse segmento seria a cintura escapular.

A cintura pélvica desempenharia papel de ponto fixo.
Uma rotação específica da direita para a esquerda provocaria uma escoliose de convexidade direita e uma torção da esquerda para a direita.

A torção provoca:

Na coluna um desvio total antero-posterior em dorso cavo que diminui a cifose fisiológica e aumenta a lordose lombar.
Na articulação intervertebral um movimento de extensão associado a uma lateroflexão geral que provoca um aumento de pressão sobre o pilar articular da concavidade.

A deformidade ântero-posterior devida à torção é projetada lateralmente:

dá uma falsa impressão de desvio essencialmente lateral,
provoca uma posteriorização das costelas da convexidade criando a gibosidade.

Em escolioses idiopáticas nas quais não existe rotação patológica no bloco neutro, constatou-se em quase todos os casos uma má posição de L5 sobre S1, às vezes de L4 sobre L5.

Em um raio X clássico de frente, se vê uma inclinação de L5 sobre S1 com a impressão de uma anomalia do pilar articular do lado da convexidade lombar.

Seria uma má posição ou má formação.

É freqüente se constatar uma má formação (espondilolistese, hemi-sacralização, hemi-lombarização...) através de exames mais específicos (raios X em lordose corrigida de frente, perfil, 3/4, tomografia...). Esses problemas podem causar uma rotação no plano axial com conseqüências semelhantes às da rotação específica dorsal.

Nos casos em que exames complementares não esclareceram nenhuma anomalia o autor sugere uma alteração de origem intraóssea.