IX
Congresso Paranaense De Pediatria
I Congresso Paranaense De Fisioterapia Pediátrica
O
homem coloca-se em pé com os pés planos e afastados, joelhos varos
em leve flexão, eixo raquidiano sem lordose lombar. Se tudo correr
normalmente, os pés aproximam-se, seus arcos longitudinais se
estruturam e a lordose lombar aparece na medida em que os joelhos
se estendem (fig. 1).
fig. 1
Analisando a evolução de cada um desses segmentos:
pés
joelhos
eixo raquidiano
podemos ter elementos para julgar precocemente se o desenvolvimento de uma criança encontra-se dentro das
margens estatisticamente previsíveis ou não e, nesse caso,
tomar as providências necessárias o mais precocemente
possível.
A
postura de pés e joelhos é o que mais preocupa pais, professores e
mesmo médicos. No entanto, o diagnóstico precoce da escoliose é da
maior importância. Como se trata de uma afecção que piora com o
crescimento, seu tratamento deveria ser instituído o mais cedo
possível. Mas, mesmo os ortopedistas não são unânimes quanto a
essa necessidade. A maioria das escolioses é idiopática, assim,
muitos dos profissionais que a ela se dedicam: médicos,
fisioterapeutas e técnicos em órteses, acabam por se perder na
análise dos porquês de um problema ainda não solucionado, deixando
de adotar medidas que ao menos poderiam evitar o agravamento como
diagnóstico e início precoce de fisioterapia.
A
primeira parte desse trabalho é voltada para a discussão de
parâmetros simples para a avaliação do pé plano e alinhamento
angular do joelho no plano frontal (varo e valgo) assim como do
desenvolvimento normal desses segmentos, considerando-se as faixas
etárias.
A segunda parte discute o que é a escoliose idiopática, desvios posturais possivelmente a ela associados e porque o diagnóstico precoce é tão importante. Em seguida propõe dois procedimentos:
Exame clínico postural básico, de quatro itens, proposto para o pediatra, profissional melhor colocado para realizá-lo e encaminhar precocemente para o fisioterapeuta.
Exame clínico postural detalhado, proposto para o fisioterapeuta, que tem o objetivo de confirmar a existência da escoliose e de eventuais desvios localizados em outros segmentos corporais que requeiram compensação em rotação no eixo raquidiano coincidindo com aquele apresentado pela escoliose, que poderiam estar com ela relacionados.
Pés
Pés
planos são normalmente vistos como um problema, um desvio
postural, uma dificuldade funcional. No entanto, muitos pés planos
são considerados fisiológicos ou flexíveis. Harris e Beath,
realizaram um estudo com recrutas do exercito canadense e
concluíram que pés planos e flexíveis produziam algum tipo de
disfunção, apenas se acompanhados por contratura do tríceps sural.
Descreveram arcos diminuídos como ¨contornos normais de um pé
forte e estável e não resultado de fraqueza de estruturas
plantares ou musculares que resultam em pé plano¨. Posteriormente,
Giladi e colaboradores demonstraram que fraturas por estresse são
mais raras em recrutas militares com arcos diminuídos.
Avaliação através da técnica da impressão
plantar
Em
87, Staheli, dos mais conceituados ortopedistas pediátricos do
mundo, realizou um estudo em 441 indivíduos normais com o objetivo
de estabelecer uma faixa de valores normais para todos os grupos
etários, com o objetivo de estabelecer bases para uma abordagem
segura nos diagnósticos e terapias.
Para
tanto foi necessário antes de tudo propor uma forma de avaliar.
Assim, pintava a sola do pé com giz e imprimia um carimbo da sola
do pé em um papel. Em seguida tomava as medidas da largura da
marca na altura do calcanhar e do arco. A largura do arco era
dividida pela do calcanhar obtendo-se assim um índice – o índice
do arco plantar (fig. 2).
fig. 2
Além disso, dividiu indivíduos em 21 grupos:
de 1 a 14 anos em catorze grupos (até um ano, de um a
dois etc)
de 14 a 19 anos em um único grupo
de 20 a 70 anos em cinco grupos (de 20 a 30, de 30 a
40 etc)
acima de 70 um único grupo
Nesse estudo, a faixa do normal foi definida como estando dentro
de dois desvios padrão a partir da média.
Resultados:
O índice médio do arco para homens foi 0.71 e para mulheres 0.66.
Essa diferença, apesar de estatisticamente significativa, foi
desprezada porque não há nisso significado prático.
Para
cada um dos 21 grupos etários, foi traçado um gráfico com o índice
médio do arco e os dois desvios padrão (fig. 3).
fig. 3
Observando-se esse gráfico concluímos que durante a infância, o
valor normal do índice do arco varia de 0.70 a 1.35, o que quer
dizer que uma largura do pé na área do arco de até 1.3 vezes a
largura do calcanhar está dentro dos valores normais para a faixa
etária (fig. 4).
fig. 4
Normalmente, o arco longitudinal do pé desenvolve-se durante a
infância, devido em parte à perda de tecido gorduroso subcutâneo e
em parte à redução da flexibilidade das articulações, o que
normalmente se produz com o crescimento. Após a primeira metade do
período da infância até a idade adulta, o índice do arco tem uma
larga faixa de variação considerada normal, cerca de 0.30 a 1.0.
A
impressão plantar, no entanto, deve ser acompanhada de um exame
clínico para que se forme um diagnóstico adequado.
Exame Clínico
A flexibilidade do pé plano é mais importante que sua forma estática, segundo Vincent Mosca.
O pé plano é considerado flexível quando:
desaparece na posição sentada com pés pendentes sem apoio (fig. 5)
fig. 5
desaparece no teste de elevação dorsal do hálux (fig. 6).
fig. 6
O
tendão de Aquiles é flexível o suficiente para permitir 10º a
15º de dorsiflexão além da posição neutra com joelho em extensão
e articulação subtalar mantida em posição neutra (fig. 7).
fig. 7
O pé
plano flexível, com as duas primeiras características presentes,
mas com tendão de Aquiles retraído é capaz de produzir disfunções
muito mais freqüentemente que o pé plano flexível com o tendão de
Aquiles normal.
O pé
plano é considerado rígido quando seu arco permanece achatado na
ausência de apoio ou no teste de elevação do hálux, o que
demonstra restrição na mobilização da articulação subtalar. Esse
tipo de pé plano também pode causar dor e disfunção.
Joelhos
Quando observados no plano frontal, os joelhos do recém nascido e
da criança pequena apresentam-se varos, normalmente associados a
certo grau de torção interna da tíbia. Tachdjian acredita
tratar-se provavelmente da persistência da postura fetal dos
membros inferiores. Com o desenvolvimento da postura ereta e da
marcha, ambos os desvios modificam-se: as tíbias evoluem para
diferentes graus de torção externa, os joelhos diminuem o varo,
tornam-se valgos entre dois e três anos e finalmente corrigem o
excesso de valgismo entre quatro e dez anos.
O primeiro a descrever a evolução fisiológica normal foi Böhm em
1933. Vankka e Salenius definiram a evolução normal do alinhamento
dos membros inferiores estudando o desenvolvimento do ângulo
tíbio-femoral clinica e radiologicamente em 1480 crianças normais.
Os achados foram semelhantes em meninos e meninas (fig. 8 e fig.
9):
fig. 8
fig. 9
• 0
a 1 ano
– varo acentuado de cerca 15º
• 18
meses
– fêmur e tíbia alinhados a 0º
• 2
a 3 anos
– desenvolvimento de valgo acentuado
– cerca de 12º
•
até 7 anos
– gradual correção do valgo para
valor normais do adulto
•
•
8º para mulheres
7º para homens
Exame Clínico
O
joelho valgo é avaliado pela distância entre os maléolos, com os
côndilos internos tocando-se, as patelas voltadas para frente, os
tornozelos mantidos em posição neutra (90º) se a criança ainda não
pode permanecer em pé (fig. 10).
fig. 10
O
joelho varo é avaliado pela distância entre os côndilos internos
com os maléolos internos tocando-se e as patelas voltadas para
frente, tornozelos mantidos em posição neutra (fig. 10).
Apesar de não ser apurado, esse método permite observações
interessantes:
Morley estudou a evolução natural de 1000 joelhos valgos em
crianças normais:
451 crianças entre 1 e 4 anos
318 crianças entre 5 e 11 anos
Seu
estudo concluiu que joelhos valgos abaixo de 7 anos podem ser
ignorados com certo grau de segurança, a não ser que sejam muito
severos ou correlacionados a problemas conseqüentes a fraturas ou
infecções.
Quanto ao joelho varo presente fora dos limites de idade já
apresentados (ver gráfico fig. 9) ou presente em um grau exagerado
dentro daqueles limites, deve ser encaminhado para avaliação visto
haver muito mais causas possíveis:
Doenças ósseas metabólicas
Crescimento assimétrico relacionado a trauma, infecção, tumor...
Displasia óssea
Fatores congênitos...
Eixo raquidiano
Aqui, o mais importante a se controlar são os sinais precoces de
escoliose. A grande maioria das escolioses que tratamos, como já
disse, é idiopática. É especialmente a elas que gostaria de
referir-me.
Segundo a enciclopédia Larousse, idiopático vem do grego
idios-particular e pathos-moléstia. Refere-se a uma moléstia que
tem existência própria, não sendo a conseqüência de uma outra. Em
aproximadamente 70% dos casos nenhuma causa é encontrada.
Apesar desta definição, existem bibliografias nas quais
levantam-se hipóteses possíveis para a existência de tal
deformidade: fator hereditário, retardo no amadurecimento do
sistema de equilíbrio, defeitos de metabolismo do tecido
conjuntivo... Creio que ainda estamos longe de chegarmos a um
consenso.
Mas,
no que diz respeito ao prognóstico e à evolução, existem alguns
pontos fundamentais a serem considerados que, acredito, são quase
unanimemente aceitos:
O
crescimento é determinante no agravamento da deformidade, que
aumenta dramaticamente durante os estirões.
Assim, quanto mais precoce o diagnóstico, mais precoce o início do
tratamento, maior a chance de manutenção da curva escoliótica
dentro de limites razoáveis até o final do crescimento, o que pode
ser considerado um sucesso terapêutico.
O
componente mais grave da escoliose é a rotação. Este é o sinal que
mais devemos valorizar quando de um exame clínico ou radiológico.
Definição
Trata-se de uma deformidade em látero-flexão de um segmento do
eixo raquidiano, acompanhado de uma rotação dos corpos vertebrais
para o lado oposto.
A
rotação parece ser o parâmetro mais importante, isto é, uma
latero-flexão sem rotação não deve ser valorizada como uma
latero-flexão com rotação.
Por
exemplo, um membro inferior mais curto requer uma látero-flexão da
coluna lombar para o lado oposto, mas isso, segundo Tachdjian não
tem significado clínico. Rush e Steiner afirmam que diferenças de
comprimentos de membros inferiores são encontradas em 2/3 dos
recrutas do exército americano, sem nenhuma correlação com
problemas em vértebras ou escolioses.
Por
essa razão, Marcel Bienfait afirma que, mesmo sem conhecermos as
verdadeiras causas da escoliose idiopática, devemos realizar um
exame clínico rigoroso e verificarmos se não existe em outro
segmento corporal um desvio postural que requeira uma compensação
em rotação do segmento vertebral que apresenta a escoliose. Esse
pode ser um desencadeador do desvio escoliótico e, se possível,
deve ser combatido rapidamente. Por essa razão, nos exames
posturais aqui propostos, esses desvios rotacionais, especialmente
de membros inferiores serão discutidos. O tratamento fisioterápico
desses desvios devem ser realizados com o mesmo rigor aplicado ao
desvio escoliótico. Eles poderiam agravá-lo ou serem dele a causa.
Diagnóstico clínico precoce das escolioses
O
fisioterapeuta deveria ter um procedimento padrão (exame básico)
através do qual fosse capaz de valorizar sinais muito sutis que
indicassem clinicamente a existência de uma atitude escoliótica ou
de uma escoliose em seus primeiros momentos de desenvolvimento.
Este procedimento deveria ser ensinado também ao professor de
educação física e ao pediatra, que são os dois profissionais que
mais contato têm com crianças e adolescentes de todas as idades e
que poderiam encaminhar para o fisioterapeuta para um exame
detalhado para os procedimentos diagnósticos clínicos e início
precoce do tratamento. Todos os detalhes desse exame podem ser
encontrados em Diagnóstico Clínico Postural (5).
Normalmente, o ortopedista segue o padrão: até 20º observação, de
20º a 30º fisioterapia de 30º a 45º colete, a partir de 45º
cirurgia, o que faz com que encaminhe ao fisioterapeuta apenas
casos com considerável grau de rotação vertebral e fixação da
curva, quando uma regressão é praticamente impossível.
Exame básico
Este
exame consta das coisas mais básicas que podem indicar o início de
uma escoliose de primeiro grau ou um atitude escoliótica. Este
poderia ser aplicado por professores de educação física e
pediatras.
Equilíbrio frontal pélvico
Gibosidades
Perfil da cintura no plano frontal
Inclinação das clavículas no plano frontal
1. Equilíbrio frontal pélvico
I
Como realizar o exame:
Paciente em pé, pés em posição fisiológica.
Terapeuta atrás do paciente, sentado ou ajoelhado.
Mãos do terapeuta: Polegares dobrados sob as palmas e os demais
dedos em extensão alinhados com as palmas.
Terapeuta apoia firmemente sobre as cristas ilíacas
empurrando-as para baixo.
Os
olhos do terapeuta colocam-se na altura das cristas ilíacas e
podem assim julgar com certa segurança se o dorso das mãos
encontram-se ou não no mesmo plano (fig. 11).
fig. 11
II
Se
houver desnível, colocar um calço sob o membro inferior mais
curto
Recolocar as mãos sobre as cristas ilíacas e julgar se estão
alinhadas. Aqui, podem ocorrer duas coisas:
estão alinhadas, o que quer dizer que efetivamente o membro
inferior calçado está anatomicamente mais curto e o paciente
encontra-se em condições de realizar os demais exames que devem
ser efetuados na posição ortostática;
não estão alinhadas, o que quer dizer que o examinador se
enganou, deve retirar o calço e refazer o exame inicial.
III
Por
que a pelve deve estar alinhada para que os demais exames na
posição ortostática possam ser realizados?
Um membro inferior pode estar mais curto que o outro por
diferentes razões:
Trauma, com perda de substância óssea; pequena diferença de
crescimento, que no caso de uma criança pode ser recuperada;
alterações estruturais, como varos e valgos mais acentuados de um
dos lados; alterações posturais como flexo ou hiperextensão
unilateral de um joelho.
Seja
qual for a causa, haverá uma compensação inevitável: uma
látero-flexão da coluna lombar contra-lateral ao lado mais curto,
o que pode parecer uma escoliose quando se observa o paciente em
pé; quando este inclina-se para frente o ilíaco do membro inferior
mais longo situa-se em um plano mais alto e a lombar homolateral a
ele também, o que poderá ser diagnosticado como uma gibosidade. Se
a pelve for adequadamente alinhada, ambos os sinais ("escoliose"
em pé e "gibosidade" em inclinação anterior) desaparecem.
Esta
látero-flexão da coluna lombar também pode chegar até a dorsal,
desequilibrando a cintura escapular e fazendo um dos ombros
parecer mais alto.
A
látero-flexão lombar altera o perfil da cintura no plano frontal.
2. Gibosidades
I
Como
realizar o exame:
Paciente em pé frente a uma parede de cor uniforme, pés em
posição fisiológica, bacia equilibrada no plano frontal, com
calço se necessário for.
Terapeuta atrás do paciente. Paciente inclina a cabeça, deixa
cair os braços em direção ao chão e lentamente movimenta-se para
baixo realizando uma lenta anteflexão do tronco levando as mãos
em direção aos pés até onde possível, sem forçar.
Terapeuta coloca os olhos no mesmo nível da vértebra que está
inclinando para frente. A cada movimento de descida do paciente,
o terapeuta também desce o olhar vendo desfilar cada segmento do
tronco delineado contra o fundo de cor uniforme. Dessa forma,
assim que houver uma assimetria das regiões paravertebrais o
terapeuta consegue detectar de imediato. Pode fazer um traço
sobre a vértebra correspondente ao começo e ao final da
assimetria, para determinar quais as vértebras correspondentes à
gibosidade (fig. 12).
fig. 12
O
mesmo exame também pode ser realizado na posição sentada para
determinar se a gibosidade se atenua, desaparece ou se mantém.
II
Uma
gibosidade corresponde a uma rotação vertebral. O corpo desloca-se
para um dos lados, o lado da rotação. Deste lado a apófise
transversa posterioriza-se. Na região dorsal as transversas
posteriorizadas levam junto as costelas com as quais articulam-se,
na região lombar as transversas empurram a massa comum muscular
para trás. Em ambas as regiões isso corresponde a um aumento de
volume, a uma saliência unilateral, denominada gibosidade. Em
casos avançados ela é visível em posição ortostática, mas desde os
primeiros graus de rotação ela é evidenciada e até localizada em
inclinação anterior do tronco tal qual descrito no parágrafo
anterior.
Caso
a gibosidade desapareça ou se atenue no mesmo exame realizado na
posição sentada:
deve ser devida a um desequilíbrio torcional de um dos membros
inferiores, estes devem ser cuidadosamente examinados e os
resultados devidamente comparados.
Caso
não desapareça:
pode ser uma compensação de um desequilíbrio superior, cervical,
escapular...
pode ser devida a um desequilíbrio dos membros inferiores mas já
estar muito fixada, o que impede que desapareça mesmo quando os
membros inferiores são neutralizados durante o exame na posição
sentada.
III
A forma da gibosidade é importante. Se de um lado a apófise
transversa posteriorizou-se, do outro a transversa anteriorizou-se
proporcionalmente, assim, se de um lado a posteriorização criou
uma saliência do outro a anteriorização criou uma
depressão.Portanto, só consideramos uma gibosidade a convexidade
que se contrapõe a um achatamento contra-lateral . Se de um lado
se observa uma convexidade maior e do outro uma convexidade menor,
trata-se provavelmente de uma massa muscular mais desenvolvida.
3. Perfil da cintura no plano frontal
I
Como
realizar o exame:
Paciente em pé com pés em posição fisiológica.
Terapeuta em pé frente ao paciente a uma distância suficiente
para apreciar o contorno da cintura deste contra uma parede de
cor uniforme.
Apenas o contorno da pele da cintura deve ser apreciado. Não
considerar a posição dos braços em relação ao corpo.
II
A
região inferior do tronco e a região superior da crista ilíaca
formam um ângulo que corresponde ao perfil da cintura. Se ambos
os ângulos são simétricos estamos frente a uma situação normal,
se forem diferentes devemos observar se a pelve foi devidamente
equilibrada no plano frontal. Um membro inferior mais curto
determina uma obliqüidade pélvica e uma látero-flexão lombar que
alteraria este perfil.
Se
a pelve está devidamente equilibrada e os perfis da cintura no
plano frontal encontram-se assimétricos devemos comparar este
exame com o das gibosidades. Uma gibosidade lombar homolateral
ao ângulo mais aberto confirma uma escoliose lombar (fig. 13).
fig.
13
III
Se
os perfis da cintura estiverem assimétricos e não houver
gibosidade pode tratar-se de uma translação do tronco, a ser
diagnosticada no exame detalhado, descrito mais à frente.
4. Inclinação das clavículas no plano
frontal
I
Como
realizar o exame:
Paciente em pé, pés em posição fisiológica.
Terapeuta em pé, frente ao paciente.
Terapeuta pousa suavemente os polegares, com as unhas voltadas
para si, sobre as extremidades externas das clavículas, junto às
articulações acrômio-claviculares.
Terapeuta desce o olhar até o nível das clavículas e observa o
alinhamento das unhas de seus polegares.
II
As
clavículas devem ser levemente oblíquas. O posicionamento das
clavículas é normal quando suas extremidades externas
encontram-se alinhadas (as unhas dos polegares do examinador
estão na horizontal) e as extremidades internas das clavículas,
junto à articulação com o esterno, estão em um nível
ligeiramente mais inferior em relação às extremidades externas
(fig. 14).
fig. 14
Se
os polegares encontram-se desnivelados, observar:
As
cristas ilíacas estão alinhadas? Se no início do exame não
tivermos equilibrado a pelve sobre um membro inferior de
comprimento diferente, a látero-flexão da coluna lombar pode
repercutir até a dorsal alta e levar a um desequilíbrio da
cintura escapular.
Se
a pelve encontra-se alinhada e as extremidades externas das
clavículas não, observar a outra clavícula.
Se
ela apresentar-se horizontalizada, é provável que este
posicionamento da cintura escapular esteja sendo determinado por
uma látero-flexão da coluna dorsal. Comparar este exame com o de
gibosidades, se houver uma na região dorsal homolateral à
clavícula mais alta, estamos frente a uma escoliose.
Se
ela apresentar-se levemente oblíqua, como deve ser normalmente,
o lado mais alto deve estar sendo levado para cima por uma
tensão dos músculos suspensores da cintura escapular, fixados na
coluna cervical e occipital (elevador da escápula e trapézio
superior).
III
No
caso de exame para diagnóstico precoce, ambos os casos devem ser
valorizados, no primeiro porque já estamos frente a uma
deformidade instalada, no segundo porque a assimetria na posição
dos ombros pode ser um fator de desequilíbrio do eixo raquidiano
dorsal, sempre um fator de perigo em um esqueleto em crescimento.
Portanto deve ser combatido o mais rapidamente possível.
Exame detalhado
Este
exame consta dos itens que podem confirmar e/ou detalhar os itens
do exame básico. Apenas as crianças que apresentem anomalias no
exame básico deveriam ser encaminhadas para este exame que
necessariamente deveria ser executado pelo fisioterapeuta.
Bienfait, Marcel; [trad Angela Santos]:
Os Desequilíbrios
Estáticos, São Paulo: Summus, 1995
Dremnan, J. C.:
The Child's Foot and Ankle, Raven Press Ltd. New
York 1992 Capítulo 17 - Flexible Flat Foot and Skewfoot por
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Fractures. A Prospective Study of 295 Military Recruits. Orthop.
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Tendo Achillis, J. Bone and Joint Surg., 30-A: 116-140, Jan. 1948.
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Staheli L.T., Chew D. D., Corbett M. T.:
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Tachdjian, M.O.:
Pediatric Orthopedics Vol IV 2nd ed. 1990
