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Abordagens Músculo-Esqueléticas No Tratamento Das Dores Crônicas

Angela Santos

IV SIMBIDOR
São Paulo 9 e 10 de Maio de 2003

Este seminário terá duas partes:

Primeira

• Uma tentativa de classificação das dores

• Um modelo de questionário para orientar a anamnese que, através da análise do sintoma doloroso tentará chegar ao diagnóstico da causa da dor.

• Exemplos de diagnósticos e de condutas a serem adotadas frente a eles.

Segunda

Definição das abordagens músculo-esqueléticas no tratamento dessas dores, que são:

• Terapias manuais - aquelas nas quais o paciente é passivo e o instrumento de terapia é a mão do terapeuta

• Terapias complementares cuja base é o movimento e o alongamento. Nelas o paciente é ativo e o terapeuta ajuda e conduz.

Minha experiência pessoal didática é de ensino em cursos de formação continuada e supervisões há mais ou menos 20 anos. Assim, o conteúdo aqui apresentado é essencialmente prático, fruto de trabalho em consultório no dia a dia com o paciente. A apresentação das terapias trará alguns princípios fisiológicos que poderiam explicar sua eficiência. 

Essas terapias podem portanto carecer de pesquisa mas não de aplicações práticas. Ficarão aqui como sugestões para aqueles que me ouvem e fazem carreira universitária.

Classificação das dores
Segundo M. Bienfait

Com a finalidade de facilitar a discussão vamos pedagogicamente classificar as dores dos pacientes que mais freqüentemente procuram o fisioterapeuta em cinco diferentes tipos, apesar de todas as imprecisões e sobreposições que possam resultar. Essa divisão é proposta por Marcel Bienfait:
 

1. Dores de posicionamento

• Provocadas por posições mantidas longamente e gestos inúmeras vezes repetidos.

• São as dores profissionais.

• São AS ANCESTRAIS, as precursoras das artroses e das lesões por esforços repetidos. 

• São devidas a tensões ligamentares excessivas e desequilíbrios de pressão sobre as superfícies articulares.

Características:

• Não é aguda.

• Instala-se progressivamente.

• O paciente não sabe precisar o momento em que apareceu. 

• Não é constante.

• Desaparece com o repouso.

• Alivia com a troca de posição durante o trabalho.

2. Dores estáticas

• Comparáveis às anteriores, apesar de serem também de posicionamento, não são localizáveis com precisão.

• São resultado de tensão ligamentar 

• São sobretudo devidas a desequilíbrios de tensão da musculatura tônica, responsável pela manutenção prolongada da postura, que entra em retrações dolorosas.

Características: 

• É suportável mas existe há muito tempo - o paciente procura ajuda por isso

• Tende a piorar.

• O paciente não é capaz de situar o momento em que começou.

• A dor instalou-se progressivamente e estende-se a toda uma região, às vezes desloca-se. 

• Começa pela manhã e piora com o decorrer do dia.

• Melhora ou desaparece apenas com a posição em decúbito. 

• O movimento não a faz piorar, às vezes até melhora.

Ex. Retração de escalenos (Síndrome do desfiladeiro)
Ex. Retração de piriformes (Falsa dor de hérnia)


3. Dores artrósicas

• Com freqüência são resultado de desequilíbrios posturais longamente mantidos.

• A artrose manifesta-se na articulação por um desgaste das superfícies cartilaginosas e por densificação, ou mesmo calcificação, do sistema ligamentar.

Características:

• Aparecem ao movimento. 

• O movimento encontra-se limitado nos dois sentidos (na rotação interna e externa, na flexão e na extensão...). 

• O movimento repetitivo leva a uma irritação e reação inflamatória dolorosa. Por essa razão, nesse item classifico as dores por esforço repetitivo, que levam a várias outras manifestações mas também a artroses.

Conseqüência para a terapia em uma artrose já estabelecida:

• Apesar do paciente necessitar de fortalecimento muscular esse deve ser realizado através de exercícios isométricos em posições de correção articular ou com um mínimo de amplitude articular.

• Movimentos repetitivos devem ser evitados.

• A reeducação postural e as pompages articulares com objetivo de reidratação devem preceder a musculação.

4. Dores osteopáticas

Lesão osteopática é aquela que impede um determinado micro-movimento de uma peça óssea. São intermitentes e podem ser reproduzidas apenas em certas circunstâncias, em certas posições.

Características:

• São dores em geral recentes.

• O início pode ser relatado. 

• São intensas e podem até chegar a um estágio de dor aguda.

• Manifesta-se ao movimento, que é impedido pela dor. 

• O movimento no sentido oposto permanece possível, devido ao fato de que o movimento que desperta a dor aumenta a tensão responsável pela lesão. 

• Por exemplo, uma vértebra dorsal em lesão de anteflexão pode realizar o movimento de anteflexão, mas quando o tronco é levado para trás em póstero-flexão a tensão já presente aumenta e causa dor que impede o movimento.

Terapia:

• A intervenção de uma técnica ósteopática é necessária. Apesar do fisioterapeuta nem sempre ter essa formação, saber diagnosticar a presença de uma possível lesão osteopática já é um grande mérito. Ele pode encaminhar ao profissional adequado. 

• Pompages são manobras de tensionamento músculo-aponeurotico lentas graduais e progressivas, são utilizadas nesses casos com alguma possibilidade de sucesso.

• As manobras osteopáticas requerem formação longa e específica, mas as pompages, técnica herdada da osteopatia, pode ser mais facilmente incorporada ao arsenal fisioterápico. 

5. Dores devidas a patologias músculo-esqueléticas internas

Nelas, um ou dois tipos de dores anteriormente descritas podem associar-se.

Nesse grupo podemos classificar:

• Irritações radiculares devidas a osteófitos ou diminuição de espaços intervertebrais ou foraminais.

• Abaulamentos discais.

• Hérnias discais.

• Articulações reumáticas.

A ação do fisioterapeuta é paliativa, essas patologias não são "curáveis", mas suas complicações podem ser amenizadas ou prevenidas através de orientação e reeducação postural adequadas.
 

Modelo de interrogatório para classificação do tipo de dor:
Proposto por M. Bienfait

Esta lista de questões não é completa e pode comportar outras adaptadas a cada caso. 

a. Qual é sua profissão e suas posições de trabalho?
Trata-se de uma primeira questão indispensável quando estamos frente a dores raquidianas. Para a região dorsal, por exemplo, estas dores são freqüentemente devidas a uma posição encurvada para frente mantida por muito tempo. Na região lombar, devidas a esforços para elevação de cargas. Se este for o caso, o terapeuta deverá pensar em uma dor de posicionamento ou uma dor por esforços repetidos, associada a deterioração discal se as dores forem antigas e de queimação, seja por uma lesão osteopática se a dor for recente e sobretudo se apresenta um caráter agudo ou sub-agudo.

b. Há quanto tempo você sofre com esta dor?
Esta questão deve ser também colocada desde o início do interrogatório.Vimos que uma dor antiga ou muito antiga orientará nossas suspeitas para uma dor de posicionamento ou sobretudo para uma dor estática. Uma dor recente fará pensar em uma lesão osteopática. 

c. Pode situar de forma exata o início e as circunstâncias desta dor?
Esta questão completa a precedente. Para uma dor de origem estática, o paciente em geral é incapaz de situar o início e os primeiros sintomas. É ainda menos capaz de avançar uma hipótese sobre a causa. A dor instalou-se progressivamente e piorou aos poucos. Para uma dor de posicionamento, o paciente é incapaz de situar o início, mas é perfeitamente consciente da causa. Para uma dor osteopática, a instalação foi súbita e é raro que o paciente não lembre do seu início e das circunstâncias ou do movimento que a provocou. 

d. Onde situa-se esta dor?
Esta questão completa também as duas precedentes. Em uma dor de posicionamento, o paciente é incapaz de localizar a dor com precisão. Nas lesões osteopáticas, ocorrerá com freqüência a mesma coisa, seja a lesão dolorosa primária ou secundária. Por outro lado, em uma dor estática, ele pode raramente ser preciso. Trata-se de uma dor difusa, mais ou menos extensa, às vezes pode mesmo se deslocar. 

e. A dor é permanente ou eventual?
A resposta desta questão só deve ser tomada em consideração após uma verdadeira inquisição por parte do terapeuta. Muitos pacientes, obcecados pela dor, respondem que ela é constante. Após questões mais precisas e um pouco de reflexão acaba por concordar que a dor desaparece em determinados momentos do dia ou em certas circunstâncias. Isto leva a pensar em uma dor de posicionamento ou uma dor estática. As dores osteopáticas podem atenuar-se em certas posições, e nunca desaparecem completamente. 

f. Qual movimento aumenta ou provoca a dor? Qual movimento atenua ou faz desaparecer a dor?
Numa dor de posicionamento, o movimento acentua a dor mas o movimento inverso a atenua ou a faz desaparecer. Em uma dor estática o movimento, seja qual for, traz com freqüência alívio, mas a dor recomeça imediatamente quando o movimento cessa. Em uma lesão osteopática, o movimento que vai no sentido da lesão pode atenuar a dor, enquanto o movimento que vai no sentido inverso a exagera nitidamente. Com exceção dos períodos inflamatórios, a dor por artrose só aparece durante o movimento. Na região da coluna, ela é sempre bilateral e ocorre em todas as amplitudes. 

g. Qual posição atenua ou aumenta a dor?
Esta questão permite com freqüência diferenciar uma dor de posicionamento de uma dor estática. Uma dor de posicionamento desaparece, em geral, em uma posição inversa àquela que a provocou. Para as dores estáticas, as mudanças de posicionamento têm pouca influência sobre a dor, podem simplesmente atenuar-se um pouco. Apenas a posição deitada a faz desaparecer. As mudanças de posição nunca atenuam a dor osteopática, ao contrário, determinadas posições podem aumentá-la consideravelmente. 

h. Qual é a influência do repouso sobre a dor?
As dores de posicionamento desaparecem por completo através de um repouso em posição de decúbito. As dores estáticas desaparecem ou atenuam-se consideravelmente, depende de serem mais ou menos antigas. O repouso tem pouca influência sobre as dores osteopáticas ou sobre as dores por artrose. 

i. Qual o trajeto que segue a dor? Em que zona ela se situa?
Esta questão deve ser colocada quando suspeita-se de uma irritação radicular. Se a dor segue trajeto preciso, o do nervo correspondente à raiz irritada, nos situamos em uma zona metamérica e a resposta confirma o diagnóstico e localiza a irritação.

j. Teve períodos inflamatórios articulares?
Esta questão segue a precedente. Se os períodos inflamatórios ocorrem durante um estado de dor permanente ao movimento, se elas são localizadas na mesma articulação, são sinal de uma provável artrose articular. Se ao contrário, ocorrem sem uma grande dor prévia, sobretudo se ocorrem em várias articulações, trata-se certamente de uma afecção mais grave que deve ser orientada por um especialista. 

k. A dor é maior à noite do que durante o dia?
Esta questão deve ser colocada quando há queixas de cervicalgias e sobretudo de lombalgias. As aponeuroses do psoas e do longo do pescoço são grandes aponeuroses de drenagem, desta forma estão com freqüência sujeitas à inflamações tóxicas (psoite) que criam dores noturnas que desaparecem ou se atenuam consideravelmente desde que o paciente se levante e ande. Estes casos se tratam facilmente pelas "pompages" circulatórias destes músculos. 

l. Sofreu algum tipo de acidente? Se a resposta for positiva qual foi seu tratamento? 
O fisioterapeuta deve conhecer os antecedentes traumáticos do paciente, mesmo aqueles muito antigos. Ele deve insistir muito em colocar questões mais precisas: fratura, ferimento muscular, lesão de ligamento, de tendão, traumatismos diversos, entorse, etc. Isto é indispensável, porque estes acidentes com freqüência deixaram apenas uma vaga lembrança. Deve-se conhecer também o tratamento realizado após estes incidentes. Tudo isto orientará as pesquisas do terapeuta e lhe permitirá evitar certos movimentos ou solicitar manobras perigosas. 

m. Que tratamento você faz atualmente para as dores? Que resultado ele lhe traz?

A evolução da dor

Em linhas gerais, poderíamos dizer que a dor evolui da dor de posicionamento, para a dor estática e finalmente para a dor artrósica, na medida em que a condição do sistema músculo-esquelético evolui de uma situação de excesso de tônus muscular, que causa desconforto e é passível de melhora com um posicionamento em decúbito, para uma verdadeira retração muscular que já pode fixar um desvio postural e levar a dores mais importantes por estimular de forma constante terminações nervosas de cápsulas, ligamentos, fáscias e finalmente para alterações inflamatórias seguidas de espessamento dos elementos articulares da região.

Dores Posturais

As dores posturais poderiam ser explicadas por aumento excessivo e mantido de tônus.

Este ocorre freqüentemente nos arranjos posturais necessários ao equilíbrio frente à ação da gravidade. O recurso neurológico mais simples para as reações posturais é o reflexo miotático direto. Vamos revê-lo aqui, com o fuso muscular e suas fibras nervosas aferentes e eferentes. 

Se entrarmos e sairmos de determinadas posições, as fibras musculares recrutadas para garantir esses gestos, contraem e relaxam enquanto outras, de grupos vizinhos, harmonicamente orquestradas pelo sistema nervoso central entram em ação. Mas, se um segmento permanece de em uma posição por longos períodos é de se imaginar que as fibras musculares inicialmente solicitadas podem até mesmo relaxar mas um mesmo número de fibras do mesmo grupo muscular entra em ação para garantir a posição fixada. O tônus permanentemente excessivo começa após algum tempo causar desconforto e dor. 

Em um primeiro momento, se o indivíduo em questão deitar, a gravidade deixando de agir permite ao grupo muscular relaxar grande parte das fibras, trazendo uma sensação de alívio. Uma massagem leve, um alongamento suave do local, uma boa orientação postural pode liberar o paciente de suas queixas.

Como vimos, essas dores são associadas a atividades profissionais. Também podem estar associadas a atividades esportivas, quando a orientação terapêutica é mais complexa. De qualquer forma, devemos combater nestes casos o que R. Sohier denomina predominância funcional. Como montar o programa terapêutico dependerá da análise da atividade de cada um. 

Por exemplo, um indivíduo frente a um computador:

Orientação postural:

• Orientação da forma de sentar - apoio isquiático e lombar.

• Altura da cadeira - permitindo joelhos e quadris a 90º.

• Altura do teclado - permitindo cotovelos a 90º e punhos em leve flexão dorsal.
  Altura da tela - permitindo à cervical uma lordose normal.

• Alongamentos voltados especialmente para trapézios. superiores, flexores dos membros superiores, músculos cérvico-dorsais, piriformes e isquiotibiais, que possam ser executados no próprio escritório durante o dia.

• Eventualmente massagem e/ou atividades físicas orientadas para o alongamento desses mesmos grupos musculares, além de fortalecimento dos grupos dinâmicos que classicamente perdem tônus: abdominais, glúteos, Grande dorsais, tríceps, ...o ideal seria a Fisioterapia reunir uma série de procedimentos fisiológicos capazes de prevenção e comandar essas atividades. 

Estresse

Dentre os inúmeros sintomas determinados por esse mal do mundo atual, um aumento crônico de tônus muscular que se manifesta de forma especialmente dramática na região cervical e cintura escapular pode ser citado. 

Como já vimos, o fuso muscular possui fibras musculares dentro de si, as fibras intrafusais. Estas são inervadas por fibras nervosas eferentes totalmente independentes, o sistema gama. Se estas fibras musculares intrafusais se contraem, provocam um estiramento da região central do fuso de onde parte a fibra nervosa aferente que enviará estímulos à medula, a qual fará o músculo de onde partiu o estímulo contrair. Assim, o fuso pode descarregar estímulos sem que tenha havido modificação no comprimento do músculo ao qual pertence. O que faz esse sistema gama descarregar? A sensação de perigo iminente e a necessidade de colocar o músculo em um estado de aumento de tônus para que este se prepare para uma contração. O sistema gama leva esses estímulos a partir de centros superiores ao fuso. O homem é, talvez, o único animal que se impressiona por perigos imaginários- o que leva ao aumento de tônus por estresse, que além disso desencadeará inúmeras outras reações nocivas ao organismo, sempre que esse fenômeno se prolongar excessivamente.

Assim, se notarmos que o paciente que chegou até nós, no estagio patológico (e de dor) que for, apresenta sinais evidentes de um estresse crônico, técnicas de relaxamento mais importantes devem ser usadas:

Massagens profundas, procedimentos de contato e até mesmo relaxamento induzido. Qualquer técnica que o faça entrar em contato com sua sensação de tensão, reduzi-la e fazê-lo sentir o que é soltá-la, será útil.

Dores estáticas

Esse estágio corresponde ao músculo já em um estado de retração que não cede apenas com uma posição de decúbito. Nesse caso podemos nos deparar com duas possibilidades:

• O músculo consegue retornar a seu comprimento ideal com alongamentos precisos e prolongados, como os obtidos através de pompages, massagens profundas ou posturamento (alongamento em cadeia). Nesse caso os sintomas associados a essa tensão cessam. Aqui é necessário uma reeducação postural para que não se retorne à situação inicial.

• O músculo não consegue retornar a seu comprimento ideal, mesmo com as técnicas anteriormente citadas, o estado de retração já avança para uma fibrose, por exemplo, o que impossibilitaria o retorno a uma situação normal ou próxima dela.

Aqui podemos citar dois exemplos: 

– Braquialgia por tensão de escalenos.
– Ciatalgia por tensão de piriformes

Dores por artrose

Neste caso, como já vimos, as dores são acompanhadas por alterações articulares, limitação de movimento e dores ao movimento.
Frente ao desgaste articular, presença de osteófitos, densificação das estruturas conjuntivas articulares, sejam de que gravidade for, deve-se evitar os movimentos repetitivos, especialmente com carga. Deve-se dar preferência a contrações musculares isométricas com o segmento a ser tratado e o corpo como um todo, alinhados. Todas as articulações em posição de função, o que as protege. Esse princípio deve ser obedecido nos trabalhos de musculação, nos posturamentos em cadeia (como os que são feitos em RPG)... Os subsídios para aplicarmos tais princípios devem ser procurados na Coordenação Motora de Piret e Béziers, trabalho que tive a oportunidade de revisitar em meu livro A Biomecânica da Coordenação Motora.

- Vamos tomar o membro superior como exemplo:

Como achar a posição denominada de coordenação, ideal para trabalho com carga?

O estudo do equilíbrio entre grupos musculares antagonistas leva a interessantes conclusões sobre relações força-comprimento e condições de alongamento dos músculos.

Um músculo encontra-se em repouso quando ao ser tocado está relaxado. O bíceps estará nessa situação quando o cotovelo estiver posicionado a 90o e o antebraço sustentado. O tríceps estará relaxado com o braço pendente ao longo do corpo. Quando o cotovelo estiver com cerca de 130º de flexão, ambos os músculos estarão igualmente alongados, em cerca de 1/5 de seu comprimento. Esse ponto corresponde a um momento ótimo de trabalho tanto para o bíceps como para o tríceps. É o momento de passagem da flexão para a extensão ou da extensão para a flexão. Se, nessa posição, solicitarmos um esforço isométrico de todo o segmento membro superior, tanto bíceps quanto tríceps se contrairão simultaneamente, além dos grupos musculares ligados à cintura escapular e antebraço, o que distribui as tensões e realiza um trabalho global de força em todo o segmento. 

Se procurarmos essa posição intermediária para cada segmento corporal (membro superior, inferior, tronco) e as imobilizarmos simultaneamente nessa posição, os músculos flexores e extensores se encontrarão igualmente alongados e constataremos que é a posição de semiflexão adotada por quem precisa o máximo de força muscular para um esforço como elevar um peso, o máximo de eficiência para uma largada de velocidade em uma corrida ou para estabilização e equilíbrio como no esqui. Essa é denominada "posição de coordenação" por Piret e Béziers. Reunindo força e equilíbrio, é a melhor condição para o trabalho muscular.

– Continuando com o membro superior como exemplo gostaria de lembrar que mais de 90% das assim chamadas Lesões por Esforço Repetitivo (ou mais recentemente DORT), ocorrem nesse segmento. Muitas das queixas começam pelo ombro. Como já disse, as dores resultantes dessas lesões podem ser incluídas no item dores artrósicas.

Nesse exemplo tão comum na prática do dia a dia no consultório, resolver se possível ou impedir essas dores passa necessariamente por técnicas de reeducação postural, com ênfase no adequado posicionamento do ombro. Os elevadores da cintura escapular devem ser flexíveis o bastante para permitirem que esta desça e a escápula seja rebaixada sempre que o braço precise mover levando o úmero à frente do corpo. Conseguir essa flexibilidade envolve uma série de procedimentos:

• Massagens profundas.

• Procedimentos de contato.

• Posturamento – alongamento em cadeia dos flexores do membro superior.

Para um adequado movimento escápulo-umeral, a escápula deve ser "encaixada", isto é, deve descer sobre o gradeado costal, fixando-se contra ele pela ação, entre outros, do trapézio inferior. Para tanto, o trapézio superior não pode ser hipertônico. Só então, sob ação do bíceps longo, entre outros, o úmero deve ser elevado.

A porção longa do bíceps origina-se na região superior da cavidade glenóidea da escápula e corre para fora seguindo um plano frontal, o que o torna abdutor; corre anteriormente ao úmero, o que o faz flexor; por alojar-se entre o tubérculo maior e o menor, ao contrair-se se apóia sobre esse último imprimindo um componente de rotação interna ao movimento do ombro. Este movimento concomitante de flexão-abdução-rotação interna ocorre sempre que o úmero se anterioriza para toda e qualquer ação do braço.

Se os elevadores da cintura escapular (trapézio superior e elevador da escápula) encontrarem-se excessivamente tensos, o ombro não desce, a escápula não encaixa, isto é, não desce para ancorar-se contra o gradeado costal e o úmero não roda internamente durante a flexão, isso provoca atritos entre superfícies intra-articulares que em médio prazo resultam em reações inflamatórias e dor (síndrome do impacto é uma possibilidade).

Esse posicionamento da escápula deve ser rigorosamente obtido, seja para atividades que requeiram pequenos movimentos, como digitar ou atividades que requeiram força e maior amplitude como fazer uma massagem, escrever em um quadro negro etc.

Métodos fisioterápicos manuais e de movimento úteis no tratamento das dores crônicas.

Métodos manuais: 

• Massagem.

• Pompage.

• Manobras corretivas.

Métodos de movimento:

• Posturas de alongamento em cadeia.

• Procedimentos de contato.

• Orientação de posicionamento adequado.

Estes tipos de abordagens, de efeitos evidentes em reabilitação funcional ou correção postural, são também eficazes no tratamento da dor, especialmente a dor crônica.

Massagem

É, talvez, o recurso fisioterápico mais antigo. Desprezado por algumas gerações de fisioterapeutas que não queria ser tomados por massagistas, é um procedimento que nunca deixou de ser prestigiado pelos que sempre tiveram uma abordagem "manual" da profissão.

Através da massagem estimula-se mecanicamente tecidos moles, o que tem efeitos circulatórios, especialmente venosos e linfáticos, por produzir variação no calibre dos vasos; efeitos relaxantes ou tonificantes, por estimular receptores nervosos musculares, tendinosos, articulares e cutâneos; efeitos preventivos na formação de aderências do tecido conjuntivo, pós-imobilização ou cicatrização; efeitos de drenagem linfática das vias respiratórias.

Há muito tempo, (anos 30) os fisioterapeutas foram levados a interessar-se pelo tecido sub-cutâneo, por constatarem que em muitos casos de moléstias ou disfunções havia um grau importante de aderência entre tecido sub-cutâneo e tecido aponeurótico na região do dorso. Essa aderência é mais importante que o aumento de tônus nessas zonas. O amassamento sistemático e o deslocamento do tecido tecido conjuntivo subcutâneo às vezes proporcionam resultados inesperados melhorando esses sintomas clínicos que aparentemente nada têm à ver com aquela tensão ou aderência. Baseando-se esclusivamente na experiência clínica, fisioterapeutas como E. Diecke ou H. Theirich-Leube, descreveram zonas dorsais e órgãos ou distúrbios internos correspondentes.

Essa massagem é conhecida como de zonas reflexas ou do tecido conjuntivo. 

Sem ter feito uma aprendizagem ou prática clínicas que me permitissem constatar o efeito dessas manobras de massagem de zona reflexa em pacientes com problemas clínicos internos, meu trabalho no serviço de Ortopedia do Hospital das Clínicas entre 73-76 me permitiu praticar essa terapia em pacientes ortopédicos, muito especialmente aqueles portadores de dores crônicas em todas as regiões raquidianas e o resultado é surpreendente.

As manobras são, na ordem de aplicação: 

• Pinçamento.

• Traços profundos transversais.

• Traços profundos longitudinais.

• Deslizamento transversal de prega cutânea.

• Deslizamento longitudinal de prega cutânea.

Nos casos de muita tensão e aderência, o efeito nas primeiras sessões é de muito dolorimento, como o produzido por excesso de trabalho muscular. Tais manobras devem liberar o mesmo tipo de toxina? Desconheço trabalhos a respeito, mas o fato é que após a segunda ou terceira sessão esses efeitos tornam-se muito sutis e acabam por desaparecer totalmente após a quinta ou sexta. As dores crônicas com freqüência desaparecem concomitantemente. 

Claro que isso não resolve a dor para sempre. Como já discutimos, dependendo de cada caso existem outros procedimentos a serem introduzidos.

Mais recentemente, (anos 60-70), Ida Rolf desenvolveu nos Estado Unidos, práticas de masssagem profunda que também têm o objetivo de atingir o tecido conjuntivo fascial, numa tentativa de torna-lo mais desaderido, mais flexível, que denominou Rolfing. Essa técnica se propõe massagear todo o corpo em dez sessões. Seus efeitos são muito satisfatórios. 

Tenho a impressão de que toda e qualquer técnica de massoterapia que consiga atingir a estrutura fascial que nos estrutura é fundamental no processo de recuperação da circulação de líquidos, melhoria do estado nutricional do músculo, de sua flexibilidade e como conseqüência alívio das dores decorrentes das tensões crônicas, das estases, das retrações. 

Devemos lembrar que as fáscias que envolvem o músculo encontram-se em continuidade umas com as outras. Um músculo quase sempre apresenta, além das inserções ósseas algumas conexões aponeuróticas com músculos vizinhos. Assim, da nuca aos pés existe uma única estrutura fascial.

No entendimento desse fato anatômico reside a compreensão da função motora global, assim como a globalidade das disfunções. Uma retração, uma estase pode ter repercussões à distância por essa razão.

Pompages

São manobras de alongamento muscular ou descompressão articular utilizadas originalmente por osteopatas com o objetivo de preparar o segmento em que se encontra a articulação a ser tratada, fazendo os músculos diminuir sua tensão, e portanto diminuir também sua retração. Foram desenvolvidas por Cathie, médico osteopata, e há alguns anos Marcel Bienfait as sistematizou utilizando-as em fisioterapia.

As pompages podem ter diferentes objetivos: circulatórios, musculares e articulares. 

A manobra deve ser realizada no sentido das fibras musculares e transcorre em três tempos: 

• No primeiro tempo, tensiona-se o segmento. O terapeuta alonga lenta, regular e progressivamente as fibras até o limite de sua elasticidade, para que não se provoque o descarregamento dos informantes do alongamento do músculo, os fusos. Tudo deve ser realizado "em silêncio". 
  O terapeuta deve sentir-se um ladrão que rouba comprimento ao músculo sem ser descoberto pelos vigias. Essa é a imagem que deve realmente ser levada a sério. A pompage é manobra tão simples e leve que é muito difícil executar-se convenientemente. O fisioterapeuta acaba quase sempre por ser excessivo, não acreditando que aquele "quase nada" é o primeiro passo para se obter um efeito extraordinário. No segundo tensionamento, o fisioterapeuta e o paciente sentirão a amplificação do movimento sob a ação de uma força de mesma intensidade, e assim por diante.

• Em um segundo tempo, a tensão obtida deve ser mantida, por volta de 20 segundos. Esse é o tempo principal da pompage voltada para as fibras musculares ou para a abertura da interlinha articular.

• O terceiro tempo é a fase de retorno, que deve ser lenta, uma vez mais, para não provocar o reflexo contrátil do músculo.

A manobra deve ser repetida entre cinco e dez vezes.

Manobras corretivas

Devem ser realizadas de forma suave para não haver o aparecimento de reflexos miotáticos (sobre os quais já discorremos anteriormente). São realizadas tomando todo um segmento, onde aparece um desvio postural, colocando-o em posição de hiper-correção.

Aqui vamos dar exemplo apenas de uma manobra corretiva torcional do membro superior, útil na reeducação da postura em elevação da escápula e suas conseqüências.

1. O paciente apresenta ombros excessivamente elevados (trapézio superior), anteriorizados (peitoral maior+menor), cotovelo em excessiva flexão (braquial anterior+bíceps) antebraço em prono (pronadores).

2. A manobra corretiva de membro superior inicia-se colocando-se o segmento proximal (ombro) em "desenrolamento" levando-se a escápula para baixo, o mais longe possível da orelha.

3. Em geral o úmero coloca-se em excessiva rotação externa, o antebraço se flete e a mão coloca-se em desvio cubital. São as compensações a essas primeiras retrações que tentamos alongar. 

4. Mantendo-se a escápula, corrigimos o úmero, colocando-o em rotação interna. 

5. Quando sentirmos que o paciente pode manter sozinho a escápula, mantemos o úmero, posicionamos o antebraço em supinação e a mão em desvio radial, centralizando-a

6. Essa posição de torções opostas dos segmentos é mantida pelo terapeuta que tenta alongar todo o membro - é a única forma de tratar globalmente as retrações que atingem os músculos do membro superior.

7. Assim que o paciente consegue manter sozinho a posição, o terapeuta recomeça a manobrar o outro membro superior.

Posturas de alongamento em cadeia

O corpo humano, como qualquer corpo articulado submetido às leis da gravidade, para permanecer equilibrado deve compensar qualquer desequilíbrio pelo desequilíbrio inverso no mesmo plano e de mesmo valor. Assim, na patologia do músculo estático, toda deformidade é acompanhada por uma (ou mais) compensações, com o objetivo de recolocar o centro de gravidade do corpo, de forma que sua projeção continue caindo dentro da área de sustentação do corpo.

Em qualquer desvio postural, devemos procurar sua causa causa e qual a musculatura estática responsável por sua fixação, mas também precisamos procurar sua compensação ou compensações e verificar se estão fixadas. Se esse for o caso, é preciso eliminar a compensação antes de atacar a deformidade. Para corrigir a deformidade devemos impedir as compensações.

Uma criança, por hábitos posturais inadequados precocemente estabelecidos, desenvolve retração do músculo sóleo. Na posição ortostática esse sóleo, encurtado, puxa a tíbia para trás determinando o aparecimento de um recurvatum. Olhado em plano sagital, o membro inferior se posterioriza. "Todo desequilíbrio requer um outro, do mesmo valor e de sentido oposto no mesmo plano, para o equilíbrio ser preservado"; a pelve, pode então bascular anteriormente para recolocar o centro de gravidade à frente, centralizando-o. Isso acarreta uma hiperlordose lombar. Os paravertebrais da região, também estáticos, podem facilmente entrar em retração.

O tratamento da retração inicial (sóleo) deve ser realizado impedindo-se a compensação da lordose lombar ou será fadado ao fracasso.

Cada retração tratada criará tensões à distância. Isto só pode ser impedido pelo "posturamento" do paciente antes de iniciar-se o procedimento que irá agir sobre a deformidade e suas compensações. A primeira a desenvolver essa idéia foi Françoise Mezières. A musculatura estática, também antigravitária, em grande proporção situada na região posterior do corpo, é colocada sob tensionamento na posição que denominada "postura", capaz de impedir a instalação de compensações quando exercemos um gesto terapêutico sobre o segmento a ser tratado.

A Postura

O paciente encontra-se em decúbito dorsal, cervical em lordose longa, membros inferiores com a coxo-femural em 90º, joelhos na máxima extensão possível e pés em talo. Nessa posição, toda a musculatura posterior antigravitária encontra-se sob tensão. Além disso, todas as curvas da coluna se reduzem graças ao mesmo tensionamento: a curva cervical se alonga, a cifose dorsal retifica-se, a lordose lombar desaparece. Todos esses fatores impedem qualquer compensação ao longo desses segmentos. Essa postura deve estar no limite das possibilidades de alongamento dos músculos posteriores, nunca além, sob pena de desencadearmos contração ou hipertensão muscular (contração isométrica) reativa, graças ao miotático.

Procedimentos de contato

Com suas próprias mãos ou empregando materiais adequados, a partir de um firme contato através da pele, o fisioterapeuta pode conseguir espetaculares resultados de relaxamento de retrações da musculatura tônica. Esse resultado é inegável pela sensação que se segue, pela diminuição da dor, (quando presente, associada à retração) e pelo aumento da amplitude articular.

Meus primeiros contatos com esses procedimentos ocorreram através da Eutonia, depois da Ginástica Holística, que por sua vez não apresentam trabalhos de pesquisa conclusivos sobre a razão de tais efeitos. Particularmente tenho uma opinião, que, logicamente necessitaria comprovação: o órgão tendinoso de Golgi e seus aferentes inibidores Ib devem ser a causa dos efeitos obtidos.

O órgão tendinoso de Golgi é o receptor destinado a informar o sistema nervoso central sobre os níveis da tensão do músculo. É particularmente sensível à tensão causada pela contração muscular. Seu estímulo parece ser a deformação mecânica sofrida por suas estruturas, o que pode ocorrer de duas formas:

1. Por estiramento dos próprios feixes colágenos, o que leva à deformação dos terminais nervosos de forma semelhante ao que ocorre nos fusos musculares, desencadeando-se um estímulo da fibra nervosa aferente inibidora.

Seria essa uma outra explicação para o efeito das pompages descrito anteriormente?

2. Por contração das fibras musculares e conseqüente alongamento das fibras colágenas, que são seus próprios prolongamentos. Essas fibras aproximam-se e apertam os terminais nervosos a elas ligados, fazendo-os descarregar.

Assim, apertar os terminais nervosos pode ser uma forma de estimular a inervação aferente Ib, que, como sabemos, é inibidora.

Procedimento de contato manual 

Continuando no clássico sóleo, ao palpá-lo no meio da perna, através da bifurcação do gastrocnêmio (Fig. 19a/b) que tem na superfície uma consistência mais mole, sentimos com freqüência uma região profunda mais tensa e muito dolorida. Se mantivermos longamente a pressão sobre esse ponto, a dor passa, haverá uma sensação de alívio e a articulação tibiotársica ganha amplitude. Essa pressão pode ser exercida ao longo de toda a região posterior da perna.

Na literatura americana esses pontos são denominados trigger points e por serem reprodutíveis em vários indivíduos nos mesmos locais já existem mapas dos trigger points e a que músculos associam-se.

Procedimento de contato com a utilização de materiais

O mesmo trabalho sobre o sóleo pode ser feito com a ajuda de uma bola de tênis (de preferência usada) ao longo de toda a panturrilha.

O efeito é semelhante, com a vantagem de o paciente poder trabalhar sozinho. 

Como já disse, Eutonia e Ginástica Holística são fontes de idéias para tais procedimentos, que podem ser empregados em todo e qualquer músculo tônico.

Bibliografia

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2. Bienfait,M. Bases Elementares Técnicas da Terapia Manual e Osteopatia. São Paulo,SummusEd. 1997

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9. Santos, Angela A biomecânica da Coordenação Motora. São Paulo, SummusEd, 2002.

10. Teirich-Leube,H. Le massage du tissu conjonctif dasn les zones reflexes, Strasbourg, Imprimerie Icam, 1988

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