O
paciente portador de paralisia cerebral apresenta padrões anormais
de postura, movimento e equilíbrio. Estes resultam do tônus
postural anormal e alteração da inervação recíproca dos músculos,
que decorre da interferência na maturação normal do sistema
nervoso central por uma lesão não progressiva. O evento lesivo
pode ocorrer no período pré, peri ou pós-natal.
Sua apresentação varia segundo a distribuição topográfica (quadriplegia,
diplegia, paraplegia, hemiplegia, monoplegia) e tipo (espástico,
atetóide, atáxico, hipotônico, misto).
A classificação da etiologia da escoliose em Paralisia Cerebral
definida pela "Scoliosis Research Society" é de origem neuropática
por lesão do motoneurônio superior.
As escolioses neuropáticas severas são mais observadas em
pacientes quadriplégicos espásticos. A incidência foi de 54% com
prevalência de 76,6% em uma população acamada estudada por Madigan
e Wallace (1981), sendo a frequência em região tóraco-lombar,
lombar e torácica em ordem decrescente cuja progressão foi
diretamente proporcional ao tamanho da curva na época da
maturidade óssea.
Podem apresentar padrões de curvas semelhantes às escolioses
idiopáticas, lordo-escoliose encontrada na curva torácica, como
também apresentar longa curva em "C" colapsando em escoliose ou
cifose, frequentemente estendendo-se e incluindo o sacro como
parte da curva descritos por Lonstein e Akbarnia (1983).
Madj e outros (1997) verificaram a correlação entre a severidade
da deformidade espinal e o declínio funcional em uma população de
adultos institucionalizados com Paralisia Cerebral.
Têm inicio precoce com rápida progressão durante o crescimento e
continua depois da maturidade óssea, principalmente em curvas com
medida do ângulo de Cobb maiores que 35 graus descritos por
O'Brien e outros (1975).
A presença de obliqüidade pélvica associada às curvas neuropáticas
impede que a pelve mantenha sua horizontalidade na posição sentada
e permaneça perpendicular à coluna no plano frontal. A associação
com a rotação pélvica pode ser causada por contratura dos músculos
que se fixam acima e abaixo da pelve.
Shook (1997) descreveu um teste para a obliqüidade pélvica.
Bancroft e Curtis (1972) classificaram as causas em três
categorias anatômicas: suprapélvica por desequilíbrio e/ou
paralisia dos músculos espinais; transpélvica por anomalia do
músculo psoas que leva a uma flexão de quadril e báscula da bacia;
e infrapélvica por luxação paralítica, unilateral do quadril.
O procedimento não cirúrgico da escoliose neuropática tem como
meta a manutenção da posição equilibrada da coluna nas três
dimensões do espaço sobre a pelve em posições funcionais (sentado
e em pé) com condições cardio-respiratórias para a boa qualidade
de vida do indivíduo. São utilizadas órteses que modelam as
regiões tóraco-lombo-sacrais (OTLS) de prolongado uso (após
maturidade óssea) como também cadeiras especiais que favoreçam o
bom alinhamento do tronco permitindo boa função nesta posição e
andadores para a posição em pé.
Estes procedimentos não impedem que a deformidade apareça ou
evolua. A fisioterapia é imprescindível para que o indivíduo tenha
a oportunidade de utilizar seu tronco sem estes acessórios.
O tratamento cirúrgico é indicado quando o indivíduo perde a
condição de manter-se sentado devido a presença de dor em
proeminência isquiática por tomada de peso irregular, pressão
aumentada no grande trocanter e por contato entre costelas e
pelve. Esta situação leva a uma pobre toalete pulmonar, espaço
pulmonar restrito e aumento de ocorrências de infecções e
pneumonia. Presença de curvaturas acima de 40 graus a partir da
idade de 7-8 anos. A técnica utilizada é de Luque-Galveston que
tem a abordagem anterior com dissecção dos discos intervertebrais
e enxerto ósseo (banco de ossos), seguida de abordagem posterior
com fixação de hastes de T1 à L5, deixando mobilidade somente nas
articulações coxo-femurais (Fergunson et al, 1996). A cirurgia
encontra fatores limitantes no que concerne à pobreza de massa
muscular para as fixações internas e osteoporose.
O tratamento segundo o método neuro-evolutivo conceito Bobath
propõe o trabalho ativo dos músculos para permitir uma boa
estabilidade em tronco inferior para que a função em tronco
superior seja adequada, na posição sentada com simetria como
também em pé (com andadores adaptados). Prepara para uma função
específica por manuseio utilizando técnicas de inibição,
facilitação e estimulação de padrões de movimento mais próximo do
normal. Seu enfoque é multidisciplinar com ênfase no trabalho em
equipe e treinamento familiar/cuidador.
O aspecto mecânico da organização psicomotora do homem proposto
por Piret e Béziers fundamentam a coordenação motora sobre o
princípio do movimento perpétuo na oposição das rotações. O
trabalho terapêutico estimula a vivência do espaço interno e o
gesto estruturante do paciente, dando-lhe a sensação do volume do
corpo através da modelagem das massas musculares, a percepção
motora de como o corpo se desloca ativamente no espaço e tempo e,
assim, assimilar as percepções sensoriais observadas associando-as
às experiências vividas. Consideram como movimentos fundamentais
do corpo humano a marcha e a preensão.
Referências bibliográficas:
Forgeat P / Contention du Bassin Oblique
en Station Assise Chez L'Adolescent Infirme Motor Cérébral
Spastique. Ortho-Prothésiste - Société Protéor, após 1993.
Goldman AB; Valensin GL; Pamilla J /
Orthopedic problems in children caused by neuromuscular diseases.
J Radiol 1988, 69: 721-730.
Gusman S e Torre CA / Fisioterapia em
Paralisia Cerebral. Paralisia Cerebral ABPC, Memnon, 1998.
Kalen V et al / Untreated Scoliosis in
Severe Cerebral Palsy. Journal of Pediatric Orthopaedics,
1992. 12: 337-340.
Mayston MJ / The Bobath Concept -
Evolution and Application. Medicine and sport Science, Basel,
1992, vol 36, 1-6.
McCarthy RE / Management of neuromuscular
scoliosis. Disorders of the Pediatric and Adolescent Spine
1999.
Morh JD / Management of the trunk in
Adult Hemiplegia: The Bobath Concept. Topics in Neurology , In
Touch series APTA, 1990.
Piret S e Béziers MM / A Coordenação
Motora - Aspecto mecânico da organização psicomotora do homem.
Summus editorial, 1992.
Pritchett JW / Treated and Untreated
Unstable Hips in Severe Cerebral Palsy. Developmental Medicine and
Child Neurology, 1990, 32:3-6.
Rinski LA / Surgery of Spinal Deformity
in Cerebral Palsy. Clinical Orthopaedics and Related Research,
1990.
Robson P / Lower limb deformity and
prevention of scoliosis in cerebral palsy. Archives of Disease
in Childhood, 1987.
Swank SM et al / Spine fusion in Cerebral
Palsy with L-Rod segmental Spinal Instrumentation. Spine, vol
14 n. 7 : 750-759.
Suzuki S et al / Three-Dimensional Spinal
Deformity in Scoliosis Associated with Cerebral Palsy and with
Progressive Muscular Dystrophy. Spine 1993.
Terjesen T; Lange JE / Treatment of
scoliosis with spinal bracing in quadriplegic cerebral palsy.
Developmental Medicine & Child Neurology 2000,42: 448-454.
Thometz JG et al / Progression of
Scoliosis after Skeletal Maturity in Institutionalized Adults who
Have Cerebral Palsy. The Journal of Bone and Joint Surgery,
1988.
Turner MS; Carus DA; Troup IM / Custom
moulded plastic spinal orthoses. Prosthet Orthot Int, 1986,
10: 83-88.
Winter RB; Pinto WC / Pelvic obliquity.
Its causes and its treatment. Spine, 1986, 11: 225-234
