O Conceito Fisioterapia Estática No Tratamento Da Escoliose
Angela Santos
Sabemos que a real causa da escoliose idiopática é ainda um
mistério. Muitas hipóteses e algumas pesquisas chegam ao nosso
conhecimento, sem que nada de definitivo tenha ainda sido
demonstrado.
Se
atentamente estudarmos a fisiologia das fibras musculares
estáticas e das fibras musculares dinâmicas, concluiremos que todo
desvio postural é fixado por um músculo estático retraído. Esta
retração não é a causa do desvio, mas sua conseqüência. No
caso da escoliose é fácil concluir que os músculos retraídos
responsáveis pelo posicionamento característico da deformidade são
os transversos espinhais, cujas inserções sobre o esqueleto deixam
claro que são eles os únicos capazes de produzir rotação para um
lado e látero-flexão para o lado oposto, característica das curvas
escolióticas.
A
forma de eliminar o desvio seria descobrir e eliminar a causa.
Se,
ao examinarmos uma criança portadora de escoliose ainda em seus
primeiros estágios, portanto não fixada, verificarmos que ela
apresenta um desvio situado em outro segmento corporal, (membros
inferiores, cintura escapular, coluna cervical) cuja compensação
parece ser a látero-flexão-rotação do eixo raquidiano, devemos
tratar esse desvio para verificarmos se a escoliose é passível de
correção. Isto nem sempre é possível. Podemos determinar a causa e
ela não ser curável, ou podemos não determinar a causa.
Logicamente, esta última possibilidade é a mais freqüente nas
escolioses idiopáticas. Mas, seja qual for o caso, devemos tratar
a deformidade raquidiana (ou outra qualquer possivelmente a ela
associada), o mais precocemente possível para que ela permaneça
dentro de limites o mais próximo do normal, não se fixe, permaneça
uma compensação da causa primária ou, em outras palavras, não se
torne uma deformidade.
Este
princípio deveria estar por trás de qualquer terapia voltada para
desvios posturais, muito especialmente a escoliose.
Se
partirmos do princípio de que toda deformidade postural é fixada
por um músculo estático retraído, devemos saber a que
procedimentos terapêuticos o músculo estático responde,
alongando-se ou diminuindo o tônus, e aplicá-los de forma muito
precisa.
Dançar, nadar, caminhar, fazer ginástica podem ser atividades
úteis para o portador de escoliose como o é para qualquer ser
humano, no entanto, os gestos terapêuticos precisos, corretivos da
escoliose não se encontram aí.
O conjunto de procedimentos realmente úteis
para a correção postural, capaz de atuar sobre a fibra muscular
estática é o seguinte:
Determinados tipos de massagem e
procedimentos de contato capazes de efeitos relaxantes
facilitadores da correção do eixo raquidiano durante a sessão de
fisioterapia.
Manobras corretivas de cada componente do
desvio.
Tensionamentos e alongamentos de músculos ou
cadeias musculares sempre realizados de forma lenta e progressiva,
para que os fusos musculares não despertem e provoquem contrações
reflexas que colocariam tudo a perder.
Manobras e alongamentos podem ser associados
a expirações, de efeito relaxante.
Além disso, devemos saber o momento em que a
colocação de um colete de contenção é adequada para a manutenção
da correção obtida durante a sessão de terapia e lutar contra a
piora durante o estirão de crescimento.
Todas estas formas de abordarmos o músculo estático constituem o
que poderíamos denominar fisioterapia estática. Conhecendo a
fisiologia do músculo estático podemos estar atentos a todo e
qualquer tipo de terapia proposta para esta deformidade e
identificarmos:
O
que é um gesto terapêutico adequado.
O
que é um movimento útil mas não corretivo.
O
que é um gesto ou movimento inútil mas inócuo.
O
que é um gesto ou movimento inútil e prejudicial.
Aqui
quero abordar especialmente:
Manobras corretivas.
Tensionamentos e alongamentos, onde encontramos os principais
elementos que compõem uma sessão de fisioterapia típica de uma
abordagem estática.
Manobras corretivas de cada componente do
desvio raquidiano
Têm
o objetivo de preparar o segmento para a correção da deformidade,
a ser realizada dentro de uma postura global de tratamento ou
dentro de um colete de contenção.
É
importante frisar que elas não corrigem, mas tornam os segmentos
mais flexíveis, o que permite abrir as concavidades.
Para
permitir às fibras musculares estáticas retraídas alongarem, devem
ser mantidas longamente e podem ser acompanhadas de suspiros
relaxantes, o que também favorece a diminuição de tônus.
1. Manobras corretivas da látero-flexão dorsal
No
livro Os desequilíbrios estáticos de Marcel Bienfait pg. 110
encontramos duas:
a
primeira mais adequada às curvas dorsais altas
a
segunda para qualquer região dorsal
2. Manobra corretiva da látero-flexão lombar
No mesmo livro pgs. 110-112 encontramos duas
3. Manobra corretiva da rotação dorsal:
No mesmo livro pg. 112 encontramos uma.
4. No que diz respeito à rotação lombar, apesar de M. Bienfait
descrever um procedimento interessante, particularmente prefiro a
massagem do psoas, tal qual realizada pelos rolfistas. A retração
desse músculo seria a causa da látero-flexão-rotação. É um meio
bastante eficaz de relaxamento dessa musculatura, que prepara o
segmento para a correção em postura (pg. 133).
Manobras corretivas e exercícios
dinâmicos
Existem alguns procedimentos que por vezes são encarados como
manobras corretivas mas, a meu ver, são exercícios dinâmicos que
vão contra a deformidade, por exemplo:
Contração isométrica do iliopsoas do lado
da concavidade lombar
Sabemos que o corpo vertebral encontra-se rodado para o lado da
convexidade da curva e é fato que uma potente contração do psoas
oposto é capaz de trazer o corpo vertebral para se próprio lado em
uma coluna normal. Isso eu pude pessoalmente comprovar em um
ultrasom do corpo vertebral de L3 em um plano horizontal em um
indivíduo normal, não portador de um desvio escoliótico. Creio que
o mesmo ocorreria em uma escoliose, porém essa vértebra giraria
dentro da amplitude que os elementos músculo-aponeuróticos
fixadores da deformidade permitiriam. É um trabalho intermitente
de fibras dinâmicas contra a retração daqueles elementos. Não
creio que essa luta seja entre contendores de mesmo potencial. A
musculatura estática e seus elementos conjuntivos retraídos têm
muito mais chance de se sobrepor.
Contração excêntrica de quadrado lombar
do lado côncavo
Em
decúbito lateral sobre o lado da escoliose, o terapeuta retém
crista ilíaca e arco costal, abrindo a concavidade, o paciente
tenta elevar a crista e baixar o arco. As porções oblíquas desse
músculo que saem desses dois pontos em direção às vértebras
lombares, as puxariam para cima.
No entanto, seriam exercícios a serem realizados sobre um segmento
que, apesar de apresentar uma escoliose em posição normal,
consegue, por ser devidamente tratado de métodos ¨estáticos¨,
alongar-se de tal forma que consegue alinhar-se total ou quase
totalmente.
Se isso não for possível, tudo o que as fibras dinâmicas
conseguiriam ao se contrair intermitentemente seria mobilizar o
segmento dentro da amplitude permitida pela retração.
Parece-me, então, que o fundamental seria tratar do músculo
retraído e só quando este estivesse flexível, solicitar trabalho
das fibras dinâmicas antagonistas.
O trabalho apresentado entre nós por Gian Luiggi Bonaria demonstra
que isso é possível. Ele demonstrou que através da contração do
peitoral maior do lado côncavo para as escolioses dorsais e
contração do iliopsoas do lado côncavo para as escolioses
lombares, é possível reduzir e mesmo eliminar uma curva
escoliótica.
Essa demonstração é contundente quando ele obtém raios X de um
paciente com escoliose em um primeiro momento e essa escoliose
quase totalmente corrigida em um segundo momento no mesmo paciente
que aprendeu a realizar essa correção com a contração daqueles
músculos através de um estímulo externo de contração contra
resistência em um primeiro tempo e pouco a pouco, consegue uma
autocorreção utilizando-se da propriocepção conseguida com aquele
treino, sem nenhum estímulo externo.
Achei essa constatação sensacional. No entanto, parece-me claro
que essa contra-rotação, essa total ou quase total correção só se
estabelecerá em uma curva flexível, sem nenhum grupo de fibras
musculares retraídas retendo o segmento em látero-flexão-rotação
oposta.
Tensionamentos e alongamentos de músculos
ou cadeias musculares
As
pompages.
As
posturas de RPG.
Postura em S para curvas lombares ou dorso lombares.
Pompages
Estas manobras são realizadas de forma precisa, têm determinadas
características e acabam por obter, entre outras coisas,
relaxamento da musculatura estática. Do ponto de vista do cliente
é absolutamente passiva.
Esse gesto deve ser realizado em três tempos:
1. Tensionamento do segmento,
o que deve ser feito até o limite da elasticidade fisiológica da
estrutura musculoaponeurótica. Se esse tensionamento
ultrapassá-la, haverá reação através de um reflexo miotático
direto.
O terapeuta deve alongar lenta, regular e progressivamente as
fibras até o limite de sua elasticidade, para não se provocar um
descarregamento dos informantes do alongamento do músculo, que são
os fusos. Tudo deve ser realizado "em silêncio". O terapeuta
deve sentir-se um ladrão que está roubando comprimento do músculo
e não deve ser descoberto pelos vigias. Esta é uma imagem que
deve realmente ser levada a sério. A pompage é uma manobra tão
simples e tão leve que é muito difícil executá-la
convenientemente. O fisioterapeuta acaba quase sempre por ser
excessivo, não acreditando que aquele "quase nada" é o primeiro
passo para a obtenção de um efeito extraordinário de movimento,
sob a ação de uma força de mesma intensidade, e assim por diante.
2. Manutenção do tensionamento,
que será maior ou menor de acordo com o objetivo que se procura.
3. Retorno à posição inicial,
que ocorrerá lentamente e cuja velocidade também será determinada
de acordo com o objetivo perseguido.
4. A manobra deve ser repetida de 5 a 10
vezes.
Objetivos da pompage
Relaxamento muscular
Regeneração articular
Nesses dois casos o procedimento deve ser o de tensionar, lenta
regular e progressivamente, manter longamente o segmento sob
tensão e finalmente relaxar acompanhando o segmento à posição
inicial. Nos dois casos o segundo tempo é o mais importante.
Favorecimento da circulação
Nesse caso o procedimento deve ser o de tensionar lenta regular e
progressivamente, como sempre, e uma vez atingido o máximo
tensionamento, retornar de imediato à posição inicial, resistindo
esse retorno, fazendo com que o tecido ¨puxe¨ as mãos do terapeuta
para a posição inicial.
No
nosso caso o que mais nos importa é o relaxamento muscular. Não
seria possível nesse espaço discutirmos todas as pompages
possíveis nos casos de escoliose. Vale deixar aqui os princípios
de um procedimento que pode ser aplicado a todo e qualquer músculo
que se diagnostique como retraído em uma escoliose.
Exemplo: Nas escolioses
dorsais um ombro freqüentemente se apresenta elevado e em
protração. Nesse caso, as pompages de escolha seriam:
Pompage de trapézio (Os
desequilibros estáticos pg 121)
Pompage de peitoral menor (Os
desequilíbrios estáticos pg 119)
POSTURAS DE RPG
Chegamos a esse item tão importante. As posturas descritas por RPG
devem ser vistas como uma posição na qual o paciente tem a menor
chance possível de compensar quando dentro dela se realiza uma
manobra corretiva. Em si ela não é corretiva de um desvio
escoliótico. Lembremos que o desvio mais importante a ser levado
em conta é o da rotação e as posturas de RPG não comportam
correções no plano horizontal. Nela, todo o trabalho desenvolve-se
em dois planos: sagital e frontal apenas.
Postura em ângulo aberto no chão
No caso da curvatura lombar, onde existe evidentemente um
desequilíbrio de tensão de psoas, parece-me indubitável que a
postura em ângulo aberto no chão é um meio muito interessante de
alongar esse potente músculo, tentando-se chegar à pelo menos 30o
de flexão de coxo-femoral, ponto no qual as duas inserções desse
músculo encontram-se alinhadas e em seu máximo comprimento
possível.
Manobra corretiva torcional dos membros
inferiores
Além disso os membros inferiores encontram-se posicionados em uma
postura corretiva dos excessos de rotações de seus três segmentos.
Como escolioses lombares se encontram freqüentemente associadas a
desvios rotacionais de membros inferiores, este procedimento
parece ideal em tais casos.
Postura em ângulo fechado sentada
Sempre muito interessante se a escoliose primária for lombar, sem
curva secundária ou com escoliose dorsal compensatória sem
retificação. Nela podemos moldar a gibosidade, solicitando
expirações do lado convexo, inspirações do lado côncavo.
Se a curva dorsal acompanhar-se de retificação, a postura em
ângulo fechado sentada, ou em pé deve ser evitada porque ela tende
a retificar ainda mais. Na posição deitada é possível atenuar-se a
tração longitudinal e se realizar manobras com membros superiores,
corretivas da rotação e látero-flexão.
Postura em ângulo fechado no chão -
correção da rotação dorsal
Se houver retificação cervical associada ela deve ser mobilizada e
a cervical mantida em lordose longa. Se D1 for saliente ela deve
ser empurrada no sentido caudal e o membro superior do lado da
rotação (o da escoliose) girará para dentro levando as vértebras
dorsais a girar para o lado oposto. O paciente é solicitado a
expirar relaxadamente e sentir o aumento de apoio do lado de
concavidade. Essa manobra corretiva da rotação em postura pode ser
repetida algumas vezes, mantendo-se o tempo mais longo possível e
então a postura pode ser ¨arrematada¨ se trazendo o braço para uma
posição normal, mantendo-se o apoio conseguido. Expirando na
convexidade, inspirando na concavidade.....
Postura em ângulo fechado - correção da
látero-flexão dorsal O membro superior do lado oposto à escoliose (portanto
do lado da láteroflexão) roda ligeiramente para dentro e abduz.
Essa rotação é apenas para bloquear a articulação escapulo-umeral
e se conseguir mais rapidamente uma látero-flexão para o lado
oposto. O paciente é solicitado a ¨sentir¨ a alteração de posição
do eixo raquidiano, suspirar desfazendo as tensões e em seguida,
tentando manter a correção obtida, arrematar a postura fechando o
braço.
Manobra corretiva da retificação dorsal
Paciente em decúbito dorsal, com a cervical apoiada sobre um
suporte de espuma de forma a conservar a lordose cervical.
Terapeuta ajuda-o elevar ambas as pernas colocando os joelhos em
direção à cabeça e os pés para trás dela, o que enrola a porção
superior da dorsal cifosando-a .
O apoio cervical é importante porque com freqüência a retificação
dorsal acompanha-se por retificação cervical.
Postura em S para escolioses lombares ou
lombo-dorsal
Paciente sentado de sereia aumentando a curva escoliótica. Pernas
para o lado côncavo.
Terapeuta corrige rotação e segura a crista ilíaca oposta
melhorando o apoio e a rotação pélvica. Aumenta a escoliose
dorsal.
Terapeuta mantém a crista com o joelho, a gibosidade dorsal com
uma das mãos e corrige a rotação dorsal com a outra.
Se o
paciente mantém essa segunda correção ele pode finalizar com a mão
na cervical.
