Além
das possibilidades que traz para a reeducação funcional, além da
reeducação dos desequilíbrios estáticos, a razão de ser da terapia
manual é o tratamento da dor. Muitas vezes repetimos que a
localização de uma dor não é um meio de localizar a lesão que por
ela é responsável. Esta pode situar-se longe da dor. No entanto os
fenômenos de dolorosos em nossos pacientes são ricas fontes de
informação e podem guiar o exame e orientar o diagnóstico.
Não
vamos aqui entrar nos detalhes patológicos sobre os quais já
falamos em outras ocasiões.
Vamos apenas classificar as dores em categorias gerais de acordo
com a causa. É claro que todas as exceções podem ser encontradas,
mas em regra geral, a dor assume aspectos diferentes de acordo com
sua origem. Isto é indicador importante que orientará o exame em
um sentido ou em outro. Vamos assim distinguir as dores de
posicionamento, as dores estáticas, as dores que diremos
osteopáticas, as dores por artrose, as dores por lesão interna.
I. AS DORES DE POSICIONAMENTO
Denominamos desta forma as dores profissionais, isto é, as dores
provocadas por posições mantidas durante muitas horas. Levam todas
a uma artrose bem localizada na região da coluna. Há uns 30 anos
juntamente com o Dr. Jean du Croquet realizei um estudo
fotográfico e radiográfico de posições profissionais. Desta forma
fotografamos e radiografamos numerosos trabalhadores em suas
posições de trabalho: datilógrafas, contadores, padeiros,
marceneiros, plantadores de beterrabas, ceifadores, etc. sempre
sinais artrósicos sobre três vértebras eram perceptíveis no ápice
das curvas determinadas pelas posições profissionais. A
localização das lesões era diferente para cada categoria de
trabalhador. A dor era sempre um sinal precursor destas artroses.
Elas são devidas a atitudes prolongadas que criam tensões anormais
sobre os ligamentos solicitados para o equilíbrio e desequilíbrios
de pressão na região das superfícies articulares.
As
más posições escolares são com freqüência acusadas de serem a
causa de certas escolioses. Não acreditamos que isto corresponda à
realidade. No entanto é fato que muitas crianças sofrem de dores
dorsais devidas à posição curvada para a frente sobre o caderno.
Nunca devemos ignorar as dores. Devem fazer pensar na moléstia de
Scheuerman tão freqüentemente negligenciada.
As
dores de posicionamento nunca são agudas. Instalam-se sub-reptícia
e progressivamente e o paciente é em geral incapaz de situar o
momento em que começaram. A dor não é constante, desaparece
durante os períodos de repouso e acentua-se com o cansaço.
Sobretudo, o paciente sente um alívio imediato ao mudar de posição
durante o trabalho.
Se o
terapeuta manual nada pode fazer contra as manifestações de
artrose, a reeducação estática age de forma maravilhosa sobre as
dores e por isso mesmo sobre a evolução da artrose. Esta
reeducação deve ser o mais precoce possível. As seções são
rapidamente espaçadas, um trabalho cotidiano deve ser confiado ao
paciente.
II. AS DORES ESTÁTICAS
As
dores estáticas são bastante comparáveis às dores de
posicionamento sobre as quais acabamos de falar, com exceção do
fato de não serem jamais localizadas. Os desequilíbrios
segmentares criam tensões ligamentares, mas sobretudo criam
desequilíbrios de tensão da musculatura tônica e a hiper
solicitação de certos músculos levam rapidamente a retrações
dolorosas. O paciente procura tratamento com mais freqüência
quando sua dor, que nunca é aguda e é praticamente sempre
suportável , existe há muito tempo e tem tendência a piorar. Ele
nunca é capaz de situar o começo da dor. Contrariamente a uma dor
de posicionamento em geral fácil de ser localizada, esta é difusa
e muito freqüentemente sentida em toda a região sem um ponto
preciso. Por outro lado, às vezes pode se deslocar. Não é o que
chamamos uma dor intermitente, mas inicia-se em geral durante a
manhã e exagera-se progressivamente até à noite. Somente a posição
deitada a diminui ou mesmo a faz desaparecer. Exagera-se sempre
com o cansaço. O movimento não aumenta a sua intensidade, ao
contrário a faz às vezes desaparecer durante um tempo.
As
dores estáticas são sempre uma indicação importante. Só assinalam
que a deformidade ainda não está fixada, mas são também sinal de
evolução no sentido da piora e da fixação. Deve-se prestar grande
atenção a ela, sobretudo nas crianças e adolescentes. As
deformidades fixadas nunca são dolorosas.
É
lógico que encontraremos a solução para os problemas deste
paciente em uma reeducação estática bem conduzida.
III. AS DORES OSTEOPÁTICAS
Por
não contarmos com outro qualificativo, chamamos assim as dores das
lesões dos micromovimentos articulares. Ao contrário das duas
categorias precedentes, são sempre dores relativamente recentes e
o paciente consegue situar o momento em que iniciaram. Nunca são
dores surdas, mas dores nítidas, sempre precisas e que podem
chegar até um estado agudo. São com freqüência intermitentes,
manifestam-se apenas em determinadas condições, em certas
posições. Exageram-se quase sempre por um movimento que aumenta a
tensão responsável pela lesão, por exemplo, uma dor de flexão
dorsal da coluna (desabitação) será diminuída através de uma
anteflexão do tronco, mas será agravada por uma posteroflexão.
O
tratamento de tais dores constitui a razão de ser da osteopatia.
IV. AS DORES POR ARTROSE
As
dores devidas à artrose escapam da competência do terapeuta
manual. Na articulação, a artrose se manifesta de duas formas:
pelo uso das superfícies cartilaginosas, por uma densificação e
uma calcificação do sistema ligamentar. Com exceção das irritações
radiculares que provocam na região da coluna, as afecções
artrósicas não são dolorosas a não ser durante os movimentos que
elas são capazes de limitar nos dois sentidos. Assim, por exemplo,
uma artrose vertebral limitará a rotação da vértebra para os dois
lados, enquanto uma lesão osteopática limitará esta rotação apenas
para o lado oposto à lesão.
Uma
manifestação dolorosa liga seus fenômenos de artrose. O movimento
articular repetido chega facilmente nos casos de artrose a uma
irritação e a uma reação inflamatória dolorosa. Em geral falamos
inadequadamente de "crise de artrose". Trata-se em geral apenas de
uma solicitação articular mais intensa que a usual.
No
tratamento da artrose, é clássico preconizar exercícios ativos.
Acreditamos que seja um erro. O movimento nada traz para a
degeneração cartilaginosa, nem para a densificação conjuntiva. A
contrário, o movimento com freqüência acarreta uma irritação e um
período inflamatório, fatores de evolução que acabamos de
relembrar.
Sim,
como acabamos de ver, o tratamento da artrose escapa da
competência do terapeuta manual, é inegável que este pode trazer
sua modesta contribuição, sobretudo na prevenção, através das "pompages"
articulares que reidratam a cartilagem, através de manobras
circulatórias da região envolvida. Por outro lado, não devemos
esquecer que numerosas artroses procedem de desequilíbrios
estáticos.
Com
respeito a estas dores artrósicas, relembramos o que dissemos
quanto à prática osteopática verdadeira. Seja o que for que digam
numerosos osteopatas, uma lesão osteopática não pode criar
irritação radicular. Ela ocorre, nós sabemos, dentro das
possibilidades articulares de frouxidão ligamentar, o que exclui
toda irritação da raiz nervosa. Com exceção da protusão discal que
é um caso especial, a maioria das irritações radiculares são
devidas à osteofitose do sistema ligamentar vertebral.
V. AS DORES DEVIDAS A UMA PATOLOGIA
INTERNA
O
terapeuta manual não deve pensar que é capaz de tratar todas as
dores, o que muitos acreditam após passarem por um ensino
irresponsável. É uma pretensão terapêutica que comporta altos
riscos. O campo das dores é vasto e nós não podemos explorá-lo
aqui. O terapeuta manual deve estar consciente, acabamos de
lembrar, de que todas as dores não são mecânicas. Neste grupo
classificamos as irritações radiculares das quais acabamos de
falar. Aí classificamos também as dores por protusão discal que o
terapeuta manual deve evitar de tratar, por duas razões: a
primeira por ser uma patologia ligada sobretudo à degeneração do
anel, que nenhuma manobra pode melhorar. A segunda é porque a
protusão pode ser sempre agravada, agravação que leva facilmente a
fenômenos paralíticos irreversíveis.
INTERROGATÓRIO
É
através de um longo interrogatório que o terapeuta manual será
capaz de classificar as dores dentro de uma das categorias sobre
as quais acabamos falar e em seguida poder orientar o seu
tratamento. Este interrogatório deve então preceder qualquer outra
coisa. Ele acompanha o interrogatório clássico que não
relembraremos aqui. Para este interrogatório, nunca é suficiente
contentar-se com o relato do paciente. Este é sempre incompleto e
com freqüência pouco preciso. Inconscientemente, certos pacientes
escondem uma parte da verdade, outros, ao contrário, a transformam
e juntam detalhes imaginários. O terapeuta deve interrogar através
de questões precisas, insistindo, repetindo suas questões,
complementando eventualmente outras mais precisas ainda.
Enumeramos a seguir as questões que pessoalmente utilizamos. A
lista não é completa e pode comportar outras questões adaptadas a
cada caso.
a. Qual é sua profissão e suas posições
de trabalho?
Trata-se de uma primeira questão indispensável quando estamos
frente a dores raquidianas. Para a região dorsal, por exemplo,
estas dores são com freqüência devidas a uma posição encurvada
para frente mantida por muito tempo. Na região lombar, devidas a
cargas com freqüência manipuladas. Se este for o caso, o terapeuta
deverá pensar em uma dor de posicionamento ou uma dor por esforços
repetidos, sejam por uma deterioração discal se as dores são
antigas e de tipo dor em queimação, seja por uma lesão osteopática
se a dor é recente e sobretudo se apresenta um caráter agudo ou
sobre-agudo.
b. Há quanto tempo sofre com esta dor?
Esta questão deve ser também colocada desde o início do
interrogatório. Vimos que uma dor antiga ou muito antiga orientará
nossas suspeitas para uma dor de posicionamento ou sobretudo para
uma dor estática. Uma dor recente fará pensar em uma lesão
osteopática.
c. Pode situar de forma exata o início e
as circunstâncias desta dor?
Esta questão completa a precedente. Para uma dor de origem
estática, o paciente em geral é incapaz de situar o início e os
primeiros sintomas. É ainda menos capaz de avançar uma hipótese
sobre a causa. A dor instalou-se progressivamente e piorou aos
poucos. Para uma dor de posicionamento, o paciente é incapaz de
situar o início, mas é perfeitamente consciente da causa. Para uma
dor osteopática, ela instalou-se subitamente e é raro que o
paciente não lembre do seu início e das circunstâncias ou do
movimento que a provocou.
d. Onde situa-se esta dor?
Esta questão completa também as duas precedentes. Por uma dor de
posicionamento, o paciente é incapaz de localizar a dor com
precisão. Nas lesões osteopáticas, ocorrerá com freqüência a mesma
coisa, seja a lesão dolorosa primária ou secundária. Por outro
lado, numa dor estática, ele pode raramente ser preciso. Trata-se
de uma dor difusa, mais ou menos extensa, às vezes pode mesmo se
deslocar.
e. A dor é permanente ou eventual?
A resposta desta questão só deve ser tomada em consideração após
uma verdadeira inquisição por parte do terapeuta. Muitos
pacientes, obcecados pela dor, respondem que ela é constante. Após
questões mais precisas e um pouco de reflexão acabo por concordar
que a dor desaparece em determinados momentos do dia ou em certas
circunstâncias. Isto leva a pensar em uma dor de posicionamento ou
uma dor estática. As dores osteopáticas podem atenuar-se em certas
posições, e nunca desaparecem completamente.
f. Qual movimento aumenta ou provoca a
dor?
Qual movimento atenua ou faz desaparecer a dor? Numa dor de
posicionamento, o movimento acentua a dor mas o movimento inverso
a atenua ou a faz desaparecer. Em uma dor estática o movimento,
seja qual for, traz com freqüência alívio, mas a dor recomeça
imediatamente quando o movimento cessa. Em uma lesão osteopática,
o movimento que vai no sentido da lesão pode atenuar a dor,
enquanto o movimento que vai no sentido inverso a exagera
nitidamente. Com exceção dos período inflamatórios, a dor por
artrose só aparece durante o movimento. Na região da coluna, ela é
sempre bilateral e ocorre em todas as amplitudes.
g. Qual posição atenua ou aumenta a dor?
Esta questão permite com freqüência diferenciar uma dor de
posicionamento de uma dor estática. Uma dor de posicionamento
desaparece, em geral, em uma posição inversa àquela que a
provocou. Para as dores estáticas, as mudanças de posicionamento
têm pouca influência sobre a dor, podem simplesmente atenuar-se um
pouco, ou desaparecer. Apenas a posição deitada a faz desaparecer.
As mudanças de posição nunca atenuam a dor osteopática, por outro
lado podem aumentá-la consideravelmente.
h. Qual é a influência do repouso sobre a
dor?
As dores de posicionamento desaparecem por completo através de um
repouso em posição de decúbito. As dores estáticas desaparecem ou
atenuam-se consideravelmente, depende de serem mais ou menos
antigas. A repouso tem pouca influência sobre as dores
osteopáticas ou sobre as dores por artrose.
i. Qual o trajeto segue a dor?
Em que zona ela se situa? Esta questão deve ser colocada quando
suspeita-se de uma irritação radicular. Se a dor segue trajeto
preciso, o do nervo correspondente à raiz irritada, nos situamos
em uma zona metamérica, a resposta confirma o diagnóstico e
localiza a irritação.
j. Teve períodos inflamatórios
articulares?
Esta questão segue a precedente. Se os períodos inflamatórios
ocorrem durante um estado de dor permanente ao movimento, se elas
são localizadas na mesma articulação, são sinal de uma provável
artrose articular. Se ao contrário, ocorrem sem uma grande dor
prévia, sobretudo se ocorrem em várias articulações, trata-se
certamente de uma afeção mais grave que deve ser orientada por um
especialista.
k. A dor é maior à noite do que durante o
dia?
Esta questão deve ser colocada quando há queixas de cervicalgias e
sobretudo de lombalgias. Vimos que as aponeuroses do psoas e do
longo do pescoço eram grandes aponeuroses de drenagem, desta forma
estão com freqüência sujeitas à inflamações tóxicas (psoit) que
criam dores noturnas que desaparecem ou se atenuam
consideravelmente desde que o paciente se levante e ande. Estes
casos se tratam facilmente pelas "pompages" circulatórias destes
músculos.
l. Teve há muito tempo ou recentemente
algum tipo de acidente?
Se a resposta for positiva qual foi seu tratamento? O terapeuta
manual deve conhecer os antecedentes traumáticos do paciente,
mesmo aqueles muito antigos. Ele deve insistir muito a colocar
questões mais precisas: fratura, ferimento muscular, lesão de
ligamento, de tendão, traumatismos diversos, entorse, comoção,
etc. Isto é indispensável porque estes acidentes com freqüência
deixaram apenas uma vaga lembrança. Deve-se conhecer também o
tratamento realizado após estes incidentes. Tudo isto orientará as
pesquisas do terapeuta e lhe permitirá evitar certos movimentos ou
solicitar manobras perigosas.
m. Que tratamento faz atualmente para as
dores? Que resultado ele lhe traz?
